BRAF基因位于染色体7q34，编码丝氨酸/苏氨酸蛋白激酶，是RAF家族成员。BRAF蛋白与KRAS蛋白同为RAS-RAF-MEK-ERK 信号通路中上游调节因子，使MEK蛋白磷酸化，随后的ERK蛋白磷酸化，激活参与细胞增殖和生存的相关基因。突变的BRAF蛋白增强了激酶的活性，可在体外转化。而其中具有致癌以及治疗价值的是V600的突变，主要包括V600E和V600K突变。改为点的突变可引起下游活化致癌，占整体BRAF突变的一半。大多数BRAF突变的患者既往有吸烟史，病理类型是腺癌。BRAF突变与EGFR、KRAS等突变相互独立和排斥，并不同时出现。
BRAF突变主要分布在黑色素瘤（高加索人50%，中国人25%）、甲状腺乳头状癌（80%）、结直肠癌（5-10%）和非小细胞肺癌（1-4%）等实体瘤中，大部分是V600E突变。
BRAF篇概要
基因变异类型
1.Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅲ类，BRAFV600E属于Ⅰ类
靶向治疗
2.BRF113928研究：达拉菲尼+曲美替尼，经治ORR为63%，初治ORR为61%；双药不能耐受，可选用单药
3.PHAROS研究：Encorafenib+binimetinib，初治ORR为75%、PFS未达到；经治ORR为46%、PFS 9.3个月；双药不能耐受，可选用单药
4.NCT01336634：达拉菲尼，ORR为33%、PFS为5.5个月、OS为12.7个月
5.NCT01524978：维莫非尼，ORR为42%，12个月OS率为66%
耐药机制
6.PI3K-AKT-mTOR和RAS-RAF-MEK通路的再激活
免疫治疗[14]
7.BRAF 突变特别是非 V600E 突变与肿瘤免疫原性高和炎症性微环境相关。多项回顾性研究显示 BRAF 突变患者可从 ICIs 治疗中获益。
基因变异类型
BRAF基因改变为BRAF突变、BRAF激酶区复制和BRAF融合三种。根据信号转导机制和激酶活性，BRAF基因改变又可分类为：V600突变激酶激活性单体（Ⅰ类）、激酶激活性二聚体（Ⅱ类）和激酶失活性异源二聚体（Ⅲ类）。
Ⅰ类BRAF基因改变
BRAFV600E/D/K/M/R突变。
Ⅰ类BRAF基因改变的激酶活性最高，对BRAF单体抑制剂（达拉非尼，维罗非尼和康奈非尼）或MEK抑制剂（曲美替尼，比美替尼和考比替尼）或二者联合方案敏感 。
Ⅱ类BRAF基因改变
BRAF P367L/S，G464E/V，G469A/V/R，L485W，N486_A489delinsK，N486_P490del，E586K，L597Q/R/S/V，T599T/S，T599I/K，K601E/N/T和K601_S602delinsNT突变
BRAF激酶区复制
BRAF融合
NSCLC BRAF突变谱[1]
II类BRAF基因改变对BRAF二聚体抑制剂（Lifirafenib，LY3009120和LXH254）或MEK抑制剂或二者联合方案敏感。
NSCLC中BRAF激酶区复制（BRAF KDD）和BRAF融合罕见，不到0.5%；BRAF突变约1-4%，主要为V600E突变。
BRAF激酶区复制（BRAF-KDD）在晚期肿瘤患者中发生比例0.11%。而BRAF融合（BRAF Fusion）更为罕见，在1万多名晚期肿瘤患者中仅检出39例，其中黑色素瘤中1.71%，非小细胞肺癌（均为腺癌）中0.38%，甲状腺癌中1.33%，结直肠癌中0.20%。
2019AACR首次报道中国人群中肺癌BRAF KDD比例为0.03%（2/6837），2018ASCO首次报道中国人群NSCLC中BRAF融合的比例为0.04%（1/2410）。文献报道肺癌中融合类型有AGK-BRAF，PJA2-BRAF，SND1-BRAF，MRPS33-BRAF，PARP12-BRAF，TRIM24-BRAF，BRAF-BRAF，、DOCK4-BRAF，ARMC10-BRAF，UBN2-BRAF，NUP214-BRAF，TRIO-BRAF，PARP12-BRAF，TRIM4-BRAF，PTPN13-BRAF，LMO7-BRAF，ZC3HAV1-BRAF，EPS15-BRAF，PTPN2-BRAF，BIN1-BRAF，BTF3L4-BRAF，GHR-BRAF，SND1-BRAF，MKRN1-BRAF，GRM8-BRAF，KCND2-BRAF，EYS-BRAF，AP3B1-BRAF，SMOX-BRAF，CUX1-BRAF，PCBP2-BRAF和BAIAP2L1-BRAF。
III 类 BRAF 基因改变
BRAF D287H，V459L，G466A/E/V，S467L，G469E，N581I/S/T，D594A/G/H/N，F595L，G596D/R突变
这一类BRAF突变 不是驱动基因，BRAF抑制剂±MEK抑制剂或BRAF二聚体抑制剂±MEK抑制剂或MEK抑制剂无效 。
BRAF基因改变分类[2]
靶向治疗
达拉菲尼+曲美替尼
BRF113928研究[3-6]：是一项国际性、多中心、多队列、非随机、开放标签的II期临床研究，对比了BRAF抑制剂单药与BRAF+MEK双靶组合治疗BRAF V600E阳性晚期NSCLC的疗效。所有病人接受口服达拉非尼（ 150mg bid ）±曲美替尼（ 2mg qd ）， 21 天为一个周期，直至疾病进展。主要研究终点为 ORR ，次要研究终点为 PFS ， OS 以及安全性。
①队列A：纳入经治的患者，接受达拉非尼单药治疗，共78例；
②队列B：纳入经治的患者，接受达拉非尼+曲美替尼治疗，共57例；
③队列C：纳入初治的患者，接受达拉非尼+曲美替尼治疗，共36例。
研究结果：队列A达拉非尼单药治疗的ORR（客观缓解率）只有27%，而 达拉非尼+曲美替尼（队列B）的ORR明显提高，达到了63% 。中位DOR（缓解持续时间）方面，双靶组合较达拉非尼略有提升（12.6 vs 9.9个月）。对于初治患者，达拉非尼+曲美替尼的ORR为61%，中位DOR未达到，提示无论是初治或是经治BRAF患者，双靶组合都能展现出不错的疗效。
经治患者瀑布图
初治患者瀑布图
安全性：常见角化过度，头痛，发热，关节炎，乳头状瘤，脱发，和手足皮肤综合征。与曲美替尼联用最常见不良反应(≥20%) 发热、乏力、恶心、呕吐、腹泻、皮肤干燥、食欲减退、水肿、皮疹、寒战、出血、咳嗽和呼吸困难。特别注意出血、血栓、心肌病、眼毒性、严重发热、严重皮肤毒性、高血糖、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏。
常见不良反应
常见实验室检查异常
发热是曲美替尼联合达拉非尼方案最常见的不良反应，如果经药物暂停、减量、解热药和糖皮质激素仍无法退烧，而且患者血象、心脏和肝肾功能正常，可考虑使用秋水仙碱片，每天二次，一次 0.5mg-1.0mg。
因此，在具有BRAFV600突变的肺癌患者中，双药联合方案达拉菲尼联合曲美替尼的疗效要优于单药。如经济无法承受或不良AE无法承担的情况下可以尝试单药治疗 。
2017年6月22日，美国FDA批准达拉非尼（BRAF抑制剂）联合曲美替尼（MEK抑制剂）用于治疗携带BRAFV600E突变的转移性非小细胞肺癌。
Encorafenib+binimetinib
PHAROS研究[7]：是一项单臂、开放性标签、多中心II期临床实验，Encorafenib (BRAF抑制剂) 联合binimetinib (MEK抑制剂) 治疗BRAF V600突变转移性NSCLC的疗效及安全性。Encorafenib 450mg每天一次，binimetinib 45mg每天二次，每28天一个疗程，直至肿瘤进展或无法耐受或其它原因。如果永久停用binimetinib，允许继续使用Encorafenib。如果永久停用Encorafenib，则同时停用binimetinib。 主要研究终点为独立评审委员会评估的ORR（客观缓解率）。
研究结果：2019年6月4日至2022年6月2日，纳入98例患者 （其中经治患者纳入一线含铂化疗联合免疫进展患者39例） ，中位年龄70岁，88%白人，53%女性，30%无吸烟史，73%ECOG PS 1分，97%肺腺癌，8%脑转移。
↑ 临床疗效
← 基线特征
初治组（n=59）: 中位随访时间18.2月，ORR为75%，24周无进展率64%，中位无进展时间和持续缓解时间仍未成熟，26例患者持续缓解已经一年及以上，7例患者持续缓解已经二年及以上。
治疗后瀑布图
初治组PFS
治疗后瀑布图
经治组PFS
二线治疗组（n=39）：中位随访时间12.8月，ORR为46%，24周无进展率41%，中位持续缓解时间16.7月，中位无进展时间9.3月，6例患者持续缓解已经一年及以上，3例患者持续缓解已经二年及以上。
安全性：全因任何级别不良反应发生率为99%，治疗相关的任何级别不良反应发生率、3度、4度不良反应发生率分别为94%、38%和3%，不良反应导致44%的患者治疗中断，24%的患者永久性终止治疗，严重不良反应发生率为14%，1例患者因颅脑出血而导致死亡，研究者判断与治疗有关。
Encorafenib+binimetinib与达拉非尼+曲美替尼的不良反应类型有较大差异，达拉非尼+曲美替尼最常见的不良反应为发热（56%），恶心（51%）和呕吐（41%），而Encorafenib+binimetinib为恶心（50%），腹泻（43%）和疲倦（32%）。
达拉菲尼
NCT01336634[8]：这是一项多中心、非随机、开放标签的II期临床研究，评估了BRAF抑制剂单药治疗BRAF V600E阳性晚期NSCLC的疗效。纳入84名患者，其中6人之前没有接受过NSCLC的系统治疗。该实验入组84名既往接受或未接受过治疗的IV期转移性BRAFV600E突变的NSCLC患者（其中6名是初治），给药方式为口服达拉非尼150mg bid。主要研究终点为ORR。在78名 先前接受治疗的患者中， ORR为33%（26/78），中位PFS为5.5个月，中位OS为12.7个月 。 在6名之前未接受治疗的患者中，有4名并且缓解。
经治患者瀑布、游泳图
安全性：84例患者中有35例(42%)报告了严重不良事件。最常见的3级以上不良事件是皮肤鳞状细胞癌10例(12%)，乏力4例(5%)，基底细胞癌4例(5%)。
小结：在病人无法耐受双药治疗的情况下，单药BRAF抑制剂同样可以为BRAFV600E突变的NSCLC患者带来较优的临床获益。
维莫非尼
一项II期篮式试验（NCT01524978）[9]：研究者汇总报道了BRAF V600突变的非黑色素瘤患者接受维莫非尼治疗的研究成果，我们关注其中的20名NSCLC患者的数据分析。首先，先看ORR，在20名受试者中，一名患者数据丢失，8名患者获益PR，ORR为42%，如下图。在这19名患者中，mOS尚未达到，12个月OS率为66%。
疗 效
NSCLC瀑布图
耐药机制
免疫治疗
BRAF突变特征
BRAF突变患者免疫相关肿瘤及TME特征：基于临床样本检测结果显示，BRAF突变患者具有较高的TMB和PD-L1表达水平。BRAF特别是BRAF非V600E突变与肿瘤免疫原性高和炎症性微环境相关，可潜在地从ICIs治疗中获益。
针对4017例驱动基因阳性NSCLC患者临床样本的TMB检测结果显示[10]，与其他驱动基因阳性患者比较，BRAF突变患者尤其是BRAF非V600E突变患者的TMB水平较高（中位值分别为3.5和9.6mut/Mb，n分别为118和208），肿瘤免疫原性较高。
一项针对21例BRAFV600E和18例BRAF非V600E突变患者的回顾性研究显示，在两组可评估患者中，PD-L1表达≥50%患者的比例分别为42%（8/19）和50%（5/10） [11] 。
多项回顾性研究
一项以色列Rabin医学中心Dudnik等的报告[11]，携带BRAF突变的非小细胞肺癌（NSCLC）与PD-L1高表达水平、低至中等肿瘤基因突变负荷（TMB）和微卫星稳定状态相关。免疫检查点抑制剂（ICPi）在BRAF V600E突变型和BRAF非V600E突变型NSCLC患者中均有良好的表现。
ICPi治疗BRAF基因突变NSCLC的疗效未知。该项多机构回顾性研究分析了39例BRAF基因突变NSCLC患者，V600E突变患者21例，非V600E突变患者18例，分别在29例、11例和12例患者中检测了PD-L1表达、TMB和微卫星不稳定性（MSI）。
结果显示，V600E突变患者中，PD-L1高表达（≥50%）、中表达（1%-49%）和不表达（<1%）比例分别为42%、32%和26%，在非V600E突变患者中分别为50%、10%和40%。V600E突变患者中有2例为高TMB患者，没有高MSI患者。
与未接受ICIs治疗的患者（n=17）比较，接受ICIs治疗的BRAF突变患者（22例，其中41%为ICIs一线治疗，其余为后线治疗）OS获益显著（中位OS分别为未达到和21.1个月，P=0.018）。
另外，V600E突变（n=12例）和非V600E突变（n=10）患者接受了ICPi治疗，客观缓解率分别为25%和33%（p=1.0），中位PFS分别为3.7个月和4.1个月（p=0.37），中位OS均未达到（p=0.53）。
IMMUNOTARGET研究是一项全球多中心ICIs单药治疗突变型NSCLC的真实世界研究[12]，研究纳入551例各类突变肺癌患者，其中85%的患者接受Nivolumab治疗，中位治疗线数为二线。该研究共收集BRAF突变患者43例， ORR为24.3%，DCR为54%，中位PFS为3.1个月，中位OS为13.6个月，其中亚组分析提示吸烟的BRAF突变患者PFS获益更大（中位PFS：无吸烟史 vs 有吸烟史为1.9个月 vs 4.1个月，P=0.03）。另外，V600E突变（n=17）和非V600E突变患者（n=18）的中位PFS分别为1.8和4.1个月（P=0.2），中位0S分别为8.2和17.2个月（P=0.28）。
IMAD2(GFPC 01-2018)研究是由法国肺癌组织(GFPC)开展的回顾性多中心研究[13]，旨在评估BRAF、HER2、MET突变或RET重排晚期NSCLC接受免疫治疗的疗效。研究共纳入来自法国21个中心的107例患者，BRAF队列纳入了44例接受ICIs治疗的BRAF突变患者（V600E突变患者26例），其中91%的患者接受ICIs治疗前已经接受过其他方案治疗，结果显示，BRAFV600E和BRAF非V600E突变患者接受ICIs治疗的ORR分别为26%和35%，中位PFS分别为5.3和4.9个月，1年生存率分别为53.4%和44.0%。
参考文献
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[14]中国抗癌协会肿瘤精准治疗专业委员会, 中华医学会杂志社肺癌研究协作组. 晚期驱动基因阳性非小细胞肺癌免疫治疗专家共识（2022版）[J]. 中华肿瘤杂志, 2022, 44(10):1047-1065.DOI: 10.3760/cma.j.cn112152-20220614-00416
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