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考考你的心电图功底
撰文｜小可真
R波递增不良是心电图中描述疑似前壁心肌梗死病史的术语，但因为心脏形状结构复杂，而心电图又为二次投影的平面呈现，因此在实际临床中该心电图特征受到诸多因素的影响。
今天的这则病例[1]，患者的心电图呈现出了上述特殊的心电图改变，不知道聪明的您如何判断？
场景：医院
小刘是一名心内科医生，平时因为工作忙碌，很少能准点下班，如果赶在手术日或是值班，连正常的休息都很难保证。但他从没有抱怨过，在工作的闲暇之余，总能看到他抱着专业书有滋有味地读着。
这天是小刘负责会诊，吃过晚饭的他回到办公室又拿着书翻看了起来。这时电话响了，对面的声音略显急促。
“是心内科吗？我这边是肛肠科，想请急会诊！”
“患者什么情况？”小刘的精神也立马紧张了起来。
“患者是一位中年女性，我们刚给她做完直肠手术，回到ICU，值班医生做完心电图发现心肌缺血，我过去一看，感觉是心肌梗死，所以请您过来看一下。”
“好的，我马上过去。”
对方挂断电话，小刘立马带上听诊器出发了。
故事暂停，小刘医生正去会诊的路上，我先来简要介绍一下这位患者的情况。
患者，女，40岁，本次因结肠镜检查发现直肠腺癌就诊。
5年前曾因乳腺癌行双侧乳腺切除术和双侧乳房重建术，并进行了组织扩张器重建。几个月后，她移除了组织扩张器并植入了硅胶乳房植入物。除了手术外，患者还接受了化疗和HER2靶向治疗，包括多西他赛、卡铂、曲妥珠单抗和帕妥珠单抗。为了监测潜在的治疗相关心脏毒性，患者接受了常规经胸超声心动图（TTE）检查，包括负荷超声心动图，结果显示心脏功能正常，没有缺血迹象。
约在2年前，患者出现过1次心悸，为此又做了一次TTE。结果再次显示心脏功能正常，没有缺血迹象，左心室射血分数64%，无局部壁运动异常，右心室收缩功能正常，无明显心脏瓣膜疾病。
1年前，她接受了回肠造口术、双侧输卵管卵巢切除术和乙状结肠镜检查。
本次就诊前3月，患者已完成局部晚期T3N1直肠癌的全程新辅助治疗（卡培他滨、放疗和FOLFOX方案）。
本次就诊前患者无心悸症状。
患者没有其他已知的心脏风险因素，例如糖尿病、高血压、慢性肾病、高脂血症、睡眠呼吸暂停、肥胖或吸烟史。她对化疗的耐受性良好，运动耐受性很好，并且否认有任何心脏不适症状。
患者术中过程平稳，整个手术过程中血流动力学稳定。
然而，当患者进入ICU后，心电遥测显示患者出现窦性心律失常。经床边评估，患者生命体征稳定，否认有任何心脏不适症状。床旁TTE显示患者左右心室功能良好，没有节段性室壁运动异常。
有经验的值班医生做了1份术后心电图（图1），又对比了6年前的心电图（图2）。
图1.术后心电图
图2.6年前（乳腺癌术前）心电图
故事背景交代完毕，小刘医生也来到了ICU。
小刘医生对比2张心电图，图1存在2处提示心肌缺血的表现：R波递增不良和T波倒置。为了避免误差，复测了心电图，与图1无异。
由于患者始终无临床症状，病情一直平稳，小刘医生考虑无心肌缺血证据，也无需进行额外的心脏检查（如冠状动脉CTA或冠状动脉造影）。
几天后患者平稳出院了。在术后随访中，患者继续保持体育锻炼，否认有任何心脏不适。
故事到此结束了，您觉得小刘的判断对吗？患者R波递增不良又是什么原因导致的呢？
一、R波递增不良（图3）[2-5]
正常情况下，从V1～V5导联，R波逐渐增高，S波逐渐变浅，称为R波正常递增，反之称为R波递增不良。根据Zema的诊断标准，RⅤ3<3mm，RⅤ3≤RⅤ2为R波递增不良。
R波递增不良多见于前壁心肌梗死（等位性Q波）、左心室肥大、C型右心室肥大，还可见于7%的正常人，属于正常变异。
图3.R波递增不良诊断标准
1
左心室肥大（图4）
QRS向量偏向左后方并增大，向右前的向量减小，V1～V3（4）导联可能呈rS型，V5、V6导联R波突然增大（>25mm），Ⅰ导联的R波增大（>4mm），Ⅲ导联的S波增深。
图4.左心室肥大
2
右位心（图5）
图5.A 正常连接记录的心电图；B 左右手反接及胸导联记录V2、V1、V3R、V4R、V5R、V6R位置的心电图
3
C型右心室肥大（图6）
又称“右后型心室肥大”，常见于慢性肺源性心脏病，心脏位置垂直，显著顺钟向转位。QRS环指向右后方，除初始向量投在各心前导联轴的正侧外，其余大部分向量均投在轴的负侧，故静态心电图表现V1～V6均呈rS型波，同时表现有肺性P波，心电轴右偏，肢体导联低电压，结合临床有慢性咳喘病史，查体有桶状胸、肺部啰音及胸部X线检查可以明确诊断。
图6.肺源性心脏病
二、Wellens综合征
又称为左前降支T波综合征，是指不稳定型心绞痛患者在V2、V3导联出现特殊的心电图改变。
分型：Ⅰ型约占75%，上述导联T波呈深而对称性倒置（图7）；Ⅱ型较少见，上述导联T波呈正负双相（图8），部分患者在数小时或数天内可演变为深倒置（图8）。
图7.Ⅰ型Wellens综合征
图8.Ⅱ型Wellens综合征
心电图特征：（1）无病理性Q波及胸前导联R波递增不良；（2）ST段正常或轻度抬高；（3）胸痛发作时T波呈正负双相，停止后T波出现深而对称性倒置，继而逐渐变浅直至恢复直立。
虽然患者一直使用心脏毒性药物，但在数次TTE检查中未见异常，同时可以排除Wellens综合征，一方面患者没有任何与缺血相关的胸痛，另一方面Wellens综合征不存在R波递增不良，且T波会有动态变化。
聪明的读者们，你们猜到患者究竟是什么原因导致的R波递增不良吗？点击阅读原文，即可查看后续~
参考文献：
[1]. Lee C, et al. Postoperative electrocardiography changes: To worry or not to worry. Ann Noninvasive Electrocardiol. 2024 Jan;29(1):e13092.
[2]. 张文博等. 心电图诊断手册：彩图版. 化学工业出版社, 2017.5.
[3]. 田野等. 临床心血管综合征. 人民卫生出版社, 2017-05-01.
[4]. 何方田. 临床心电图精典：从分析思路到诊断规范. 2018-05-01.
[5]. 张新民. 临床心电图分析与诊断（第2版）.
[6]. Bun, S.-S., et al. Electrocardiographic modifications induced by breast implants. Clinical Cardiology, 2019, 42(5), 542–545.
本文来源：医学界心血管频道
责任编辑：叶子
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