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胚胎风险筛查可以降低从抑郁症到糖尿病等疾病的几率。这能合乎道德地完成吗？
要它是健康的！到目前为止，这种陈词滥调只是一种通用的——如果有点不祥的话——期望父母和他们的亲人谈论他们未来的孩子的方式。但是，如果这个结果不仅仅是一厢情愿的表现，而是父母可以控制的事情呢？想象一下，一位生育医生正在检查可能发育成您孩子的胚胎，并为您提供一份菜单。一个人患精神分裂症的风险较高，但患癌症的风险非常低;另一个患者患这些疾病的风险相对较低，但患阿尔茨海默病的风险增加了三倍;三分之一患所有这些疾病的风险大致相同。哦，前两个是男孩，而第三个是女孩……
虽然这听起来像是一部科幻电影，但几家私营公司已经开始销售类似于这种情况的服务。这些公司迎合接受体外受精 （IVF） 的夫妇，为他们每个冷冻的、几天大的胚胎生成遗传风险概况。据估计，已经有 100 多个家庭接受了这些测试，并且已经宣布了一些由此产生的婴儿。但是，真的有可能以提供有意义、科学有效的信息的方式提供这样的 “菜单” 吗？这个问题一直是遗传学家们在过去几年的工作重点。在某种程度上，答案是肯定的，这就提出了一个更具挑战性的问题：应该允许吗？
我是斜杠青年，一个PE背景的杂食性学者！♥致力于剖析如何解决我们这个时代的重大问题！♥使用数据和研究来了解真正有所作为的因素！
为了更好地考虑这些问题，我们将回顾一些支持和反对这种风险分析的关键论点——称为“多基因胚胎筛查”或 PES。（这个新领域的术语并不固定，该程序有时也称为“多基因疾病的植入前基因检测”，或 PGT-P。我们将尝试澄清哪些论点是相关的和令人信服的，哪些需要进一步研究。我们还将在优生学的历史弊端的背景下考虑这项技术。由于优生学这个词在讨论遗传技术时经常以一种热度多于光明的方式使用，因此在讨论辩论中最具煽动性的方面之前，我们将首先列出已知（和未知）的内容。
尽管最初存在大量怀疑，但最近的科学已经证明了分析人类胚胎的疾病风险的潜在效用。重要的是，如果这些概况用于从给定的 IVF 周期中选择“最健康”的胚胎，那么预计即将出生的孩子会比随机选择的兄弟姐妹胚胎更健康。然而，肆无忌惮的热情会被误导：这些光明的预测可能只有在特定条件下才能实现，并且使用这些服务的消费者有可能被误导，了解它们的好处。此外，胚胎筛查的广泛实施不仅会使 IVF 临床程序复杂化，还可能产生远远超出临床的社会和心理影响。
SINCE 体外受精于 1970 年代后期引入，已有超过 800 万儿童使用该过程出生。在体外受精期间，来自预期母亲（或捐赠者）的多个卵子与预期父亲的精子受精。虽然生育问题导致许多夫妇难以怀孕，但有多个活胚胎仍然很常见。为了决定应该将哪个胚胎移植到母亲的子宫中，胚胎学家通常根据形态学（胚胎在显微镜下的物理外观）来选择一个，这可能表明胚胎的健康发育。
在一些 IVF 病例中，父母携带基因突变，如果遗传给孩子，将导致严重的幼儿疾病（例如囊性纤维化）。在这些情况下，胚胎是根据其 DNA 选择的。从发育中的胚胎中取出少量细胞的微小活检，从细胞中提取 DNA，并且只考虑无突变的胚胎进行移植。这种形式的植入前基因检测 （PGT） 已经存在了三十多年，但它与大多数潜在的 IVF 父母无关，因为只有少数父母携带这些罕见的突变。
然而，这些新服务可能与所有父母相关：它们提供成人常见疾病的检测，包括心脏病发作、中风、糖尿病、各种癌症、克罗恩病、精神分裂症、抑郁症、帕金森病和阿尔茨海默病等。这些疾病的共同点是它们是多基因的：没有“一个基因”，比如心脏病发作。除了饮食或运动等其他风险因素外，心脏病发作的风险还受到散布在整个基因组中的数千个遗传变异的影响。一个人（无论是胚胎还是成人）在其一生中因遗传因素而心脏病发作的风险可以通过所谓的多基因风险评分来计算。这个分数被解释为概率，因此预测是不确定的：估计风险高的人最终可能不会心脏病发作。这与 PGT 的典型情况不同，在 PGT 中，具有相关突变几乎可以肯定地导致疾病（例如，囊性纤维化）。
自 2019 年以来，消费者可以采用这种新型筛查，关于这种筛查方式的一个关键问题是，它是否能对出生儿童的健康状况产生有意义的改善。答案似乎是肯定的。使用统计模型和模拟，有遗传学家团队已经表明，选择患特定疾病风险最低的胚胎可以将患该疾病的风险降低近一半，至少在最好的情况下是这样。对于精神分裂症和克罗恩病等疾病尤其如此，这些疾病在普通人群中相对罕见，并且受遗传风险因素的强烈影响。其他模拟表明，当胚胎根据它们患 20 种疾病的综合风险进行排名并选择排名最高的胚胎时，大多数疾病的风险下降了大约 5% 到 20%。这些结果解决了最初的担忧，即风险预测不够准确，或者胚胎在遗传上没有充分的差异，或者降低某些疾病的风险会增加其他疾病的风险。
准父母能否正确理解疾病风险预测的概率性质？
然而，遗传学家们仍然怀疑这种方法能否对智力等非疾病特征产生有意义的改善。他们的研究表明，在预测此类特征时，统计不确定性太大，预计在可预见的未来将保持很大。例如，如果从一组五个胚胎中进行选择，那么预计具有最高智力的胚胎平均而言，智商仅比随机选择的兄弟姐妹高 2.5 分。更重要的是，该平均预测将被至少 ±15 个百分点的误差幅度所包围，这意味着选定的胚胎可能会发育得远不如预测的那么聪明。
更重要的是，尽管对疾病风险降低的预测持乐观态度，但研究团队预计这些降低在实践中将比预测的要温和，主要有三个原因。首先，许多夫妇将没有足够的胚胎可供选择。众所周知，试管婴儿并不总是成功的。他们的计算是基于五个有活力的胚胎的可用性，这对许多夫妇来说是不现实的，尤其是年长的夫妇。其次，多基因风险评分基于对患有特定疾病的成年人的遗传分析，这些分析来自主要在西方国家进行的非常大、昂贵的遗传研究，这些研究的对象是欧洲血统的个体（例如，美国白人和英国人）。非欧洲血统的个体的风险预测准确性要低得多，因此 PES 在这些人群中的用处较小。
第三，目前尚不清楚该研究目前的风险估计是否会在几十年后保持同样准确，因为环境风险因素可能非常不同。例如，吸烟的遗传风险是当今老年人健康寿命的最大预测因素之一;现在吸烟率比 50 年前大大降低，今天出生的人也会如此吗？饮食习惯的改变、医学的新发展，甚至未来的大流行病，都可能影响基因与健康之间的关系，贯穿目前未出生的婴儿。
即使可以实现风险降低的最佳估计值，也必须强调这些估计值是指相对风险。精神分裂症在普通人群中的患病率约为 1%（最多）。如果针对精神分裂症风险的胚胎筛查提供了 50% 的相对风险降低，这相当于绝对风险降低了 0.5 个百分点。最初无病几率为 99%，现在增加到 99.5%，这听起来远不如“风险降低 50%”那么令人印象深刻。传达风险的方法有很多种，每一种在数学上都是等价的，但会导致主观印象的明显差异。这一事实导致了全科医疗实践所有领域的沟通指南——但不幸的是，这些指南似乎在违规中比遵守更受尊重。
鉴于 PES 的风险和收益如此复杂，很难预见夫妻将如何接受它。有意向的父母能否正确理解疾病风险预测的概率性质和统计基础，包括可能降低其特定情况下预测准确性的注意事项？他们是否很容易看出相对风险降低（可能会由服务提供商进行广告宣传）和绝对风险降低之间的区别，对于不太常见的疾病来说，相对风险降低可能非常小？鉴于人们通常认为概率推理违反直觉，研究团队对此表示怀疑。在没有监管的地方，比如美国的情况，他们担心提供商是否会透明地提供这些信息。如果 PES 得到广泛应用，遗传咨询师的短缺可能会进一步降低准父母完全理解该程序细微差别的能力。
关于 PES 的讨论并不止于关于预期风险降低的辩论。与心理健康、社会价值观和道德相关的问题虽然可能不太具体，但对于理解该程序的潜在影响也至关重要。
通过将准父母置于消费者的角色中——“选择胜于机会”是一家公司的口号——PES 引发了人们对消费资本主义更阴险影响的担忧。选择悖论的行为科学概念表明，当有太多感知选项时，人们往往会对决定感到越来越大的压力，并对他们所做的任何选择感到不满——担心其他选项之一可能更好。约会应用程序 Tinder 的例子充分表明，这种现象延伸到商品化的人际关系。“海里有很多鱼”的想法曾经是约会被拒绝后乐观的来源，但现在当一个人遇到太多潜在伴侣时，它往往是不满和自尊心降低的来源。
极端地说，“选择超载”的经历可能会导致根本无法做出任何决定。在 PES 病例的首次公开报告中，产生了 5 个胚胎。尽管三个胚胎显示出所有测试疾病的正常风险，但这对夫妇选择不植入任何胚胎，并将该过程推迟到未指定的以后日期。类似的结局被一遍又一遍地报道。
虽然该研究的重点（部分由美国国立卫生研究院资助）一直放在 PES 的统计和医学特性上，但研究团队认识到非常需要研究其潜在的心理影响。再举一个例子：基因报告将是父母对未出生孩子的第一印象。这种第一印象会成为他们对孩子生活的期望不可动摇的锚吗？它甚至会引导他们相应地塑造孩子的成长方式吗？例如，我们可以问，降低心血管疾病风险的预测是否会导致孩子的父母维持一个不太健康的环境，在这个环境中，运动和饮食被认为不重要——从而抵消了基因选择带来的任何健康益处。已经有实验证据表明，被告知他们肥胖的遗传风险较低的人更有可能选择不健康的食物并优先考虑运动。如果父母选择了降低患精神疾病的风险怎么办？这会导致一种虚假的安全感，使他们对孩子潜在的心理困扰迹象不太适应吗？
对个体遗传倾向的常规了解可能会重新定义自我
我们还应该考虑孩子自己的自我认知和自我接纳。在科幻电影 Gattaca （1997） 中，三个被“基因辅助”天生具有优越特质的角色，每个人都无法在心理上接受自己的局限性和失败，最终导致其中一个角色自杀。在很小的时候就知道自己的遗传风险已经被量化，甚至被“优化”，会有什么心理影响？
目前，美国医学会（American Medical Association）和其他专业组织倾向于建议不要对未成年人进行严重成人疾病的基因检测，尤其是在没有可用治疗方法的情况下。该指南基于这样一个假设，即儿童拥有“不知道的权利”，有权享有“开放的未来”，可以自由塑造自己的生活，不受遗传期望的负担。迄今为止对儿童和父母的非常有限的研究表明，接受表明未来疾病风险的基因检测结果会导致一些儿童更加担忧，尤其是在有父母或家族病史的情况下。话虽如此，一些人认为，对儿童基因披露会造成心理伤害的担忧被夸大了，不知道的权利应该根据具体情况进行权衡。
虽然植入前基因筛查的传播程度很难预测（而且 IVF 过程的经济和情感成本可能是限制因素），但基因检测可能会越来越多地融入怀孕和分娩。反过来，许多人可能会在非常早期的生命阶段就意识到自己的风险评分，无论他们是否是使用 IVF 选择和出生的。鉴于我们仍然缺乏关于成年人如何感知和应对有关他们自身多基因风险的信息的系统数据，儿童和父母对此类信息的看法需要深入研究和公共对话——最好在 PES 成为更普遍的程序之前。
遗传信息的风险是许多人倾向于高估和具体化遗传预测，这个过程称为遗传本质主义。虽然遗传对大多数性状的影响是概率性的和部分的——环境甚至随机因素最终影响结果的空间很大——但人们通常将遗传信息解释为完全因果和决定性的。这可能导致遗传宿命论，即认为受遗传影响的特征是不可改变的。在遗传本质论和宿命论普遍存在的背景下，对个体遗传倾向的常规知识——更不用说选择——有可能重新定义自我和个体性。
研究精神疾病的遗传学家们认识到，遗传本质主义在与心理健康有关方面变得特别令人担忧。缺乏能动性和自信是心理健康问题的常见相关性;最近的研究表明，收到表明有精神疾病风险的遗传结果会导致自信心下降，从而对情绪产生负面影响。更糟糕的是，人们也可能被引导相信，由于遗传宿命论，他们的心理健康问题是无法治愈的。在缺乏关于基因预测局限性的明确沟通和教育的情况下，表明风险增加的遗传评估可能会导致自我价值降低的恶性循环。
由于精神疾病可以说是我们社会中最令人耻辱的疾病，因此广泛的早期基因检测可能会产生广泛的连锁反应，而不仅仅是使用 PES 或以其他方式选择接收早期遗传结果的家庭。虽然科学家们曾希望对精神疾病的生物学解释可以通过与污名化程度较低的医学疾病相提并论来减少污名化，但调查表明，尽管人们对生物因素的接受度越来越高，但社会对精神疾病的态度变化有限。检测的兴起，再加上遗传本质主义，可能导致对患有精神疾病的人的悲观感和污名化增加，即使是那些没有接受检测的人。研究表明，提高对精神疾病的生物学原因的认识实际上可能会导致精神病患者感知到的危险性增加。此外，研究表明，临床医生不能幸免于污名化悲观主义的感觉，这可能会降低他们帮助精神疾病患者的有效性。
从这个角度来看，20 世纪初的美国优生学运动严重针对患有精神和认知障碍的人，导致数万人被迫绝育，这也许并非巧合。因此，优生学的幽灵从第一天起就一直是与 PES 相关的主要问题。
父母可能会觉得被迫做出不符合他们价值观的生育决定
当然，PES 的发展绝不需要强制使用国家武力。事实上，有些人可能会认为“优生学”这个词对 PES 不公平。根据这个论点，像 PES 这样自由选择的程序并不比 IVF 期间使用的任何其他历史悠久的选择程序更优生，例如预防囊性纤维化和染色体异常，通过选择没有 BRCA 变异的胚胎来降低患乳腺癌的风险，甚至根据胚胎在显微镜下的外观对胚胎进行排名。既然无论如何都必须选择一个胚胎，这个争论继续进行，为什么不使用所有可用的信息呢？在高度重视生育自主权的社会中，这种自由意志主义的论点可能对一些人来说很有说服力。
然而，如果越来越多的可以自然生育的夫妇开始寻求包括 PES 在内的 IVF 服务，这可能会降低整个社会的自主性。在“技术势在必行”的无情逻辑的驱使下，临床医生可能会觉得他们需要提供它。如果 PES 在社会上确立，父母可能会觉得被迫做出不符合他们价值观的生育决定。例如，他们可能会感到有压力，要选择某些他们认为无害的心理健康状况，甚至他们认为是正常人类差异的一部分。（更值得注意的是，某些形式的精神疾病背后的一些相同基因往往与创造力和教育成就有关。如果父母开始选择非医学特征，例如身高或智力，这些担忧可能会加剧，这可能会导致典型的红皇后效应——感知到需要跑得越来越快才能保持在原地。考虑到家庭将不遗余力地支持孩子的大学抱负，不难想象 18 年前发生的类似疯狂的优势竞赛。
另一方面，PES 最终可能主要由非常特定的患者群体使用。PES 可能特别吸引那些以前有孩子患有早期疾病（如 1 型糖尿病）或自己受到影响的准父母。研究表明，使用 PES 可以大大降低此类夫妇未来孩子的风险，即使从绝对值来看也是如此。研究所描述的 PES 的许多道德、社会和实际问题在这种使用仅限于有限人群的环境中会变得不那么令人担忧。此外，担心这一程序，即使在整个种群范围内应用，也会有意义地减少整体遗传多样性，使种群在心理或其他方面更加同质，这可能是不现实的。这是因为多基因性状和疾病受到数百甚至数千个基因的影响，因此 PES 对种群中任何单个 DNA 变异频率的影响应该很小。
无论该技术的使用如何展开，科学辩论保持以证据为基础都是至关重要的。PES 实现一定程度风险降低的能力似乎是有保证的。但是，考虑到未来的环境和治疗可能对风险产生的影响，目前的基因预测与 2020 年代出生的婴儿究竟有多大相关性，目前尚不清楚。此外，需要评估准父母理解程序和测试对健康影响的能力。对这种做法的监管，无论是通过专业指南还是通过法律，对于确保该技术不会伤害、强加或误导未来的患者至关重要。
这种形式的胚胎选择最终是否会被广泛接受还有待观察。研究人员认为，仍有太多的未知数无法自信地说明辩论将如何或应该如何进行。但根据他们在大众媒体和科学界的观察，似乎对使用 PES 有强烈的反应。事实上，这个话题可能是在两极分化的社会中为数不多的能够团结zuo翼和you翼的话题之一：许多保守派反对“扮演上帝”和丢弃胚胎，而许多进步人士则对胚胎选择的能力主义影响表示担忧。
不过，重要的是要记住，几十年前就提出了许多反对 IVF 的相同论点;十年后，反对对胚胎进行致命疾病的基因筛查;最近反对测试胚胎中增加乳腺癌风险的变异。尽管有这些争论，但这些程序现在已经很普遍：美国大约 2% 的出生来自体外受精，并且在 45% 的体外受精周期中进行了任何类型的基因检测。
PES 也会在未来几十年被接受和广泛使用吗？
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