近日，保山市隆阳区政府公布《云南省保山市隆阳区丙麻乡叠水村“5·15”一般机械伤害事故调查报告》。
报告披露：2024年5月15日18时00分，隆阳区应急管理局接丙麻乡政府电话报称：“5月15日16时许，在丙麻乡叠水村保山坝某某项目一挖机在作业过程中挤压到一名现场作业人员，导致1人当场死亡”。接报后，区应急局立即安排人员赶往现场处置。经初步核实后，区应急局及时形成《事故信息速报》《事故信息续报》《事故信息终报》。
经调查认定，隆阳区丙麻乡叠水村“5·15”一般机械伤害事故是一起企业未认真履行安全生产主体责任对施工现场管理不到位及从业人员未佩戴劳动防护用品（安全帽）造成的一般生产安全责任事故。
该事故调查报告主要内容如下——
云南省保山市隆阳区丙麻乡叠水村“5·15”一般机械伤害事故调查报告（摘选）
一、基本情况
（一）工程项目情况
1．项目基本情况
秧田寨弃渣场属于保山坝某某项目的弃渣（土）场：位于保山市隆阳区丙麻乡中庙村辖区内，主要用于堆放保山坝某某项目-昌宁县柯卡西片渠系及排水工程A1标段1#隧洞、2#隧洞及中间管线开挖的渣料。
2．各参建单位
建设单位：保山某某有限公司；施工总包单位：云南某某建设有限公司；监理单位：云南恒诚建设监理咨询有限公司；劳务分包单位：云南鼎轩劳务有限公司；施工机械设备租赁单位：云南宏弥机械设备租赁有限公司。
（二）事故单位相关情况
1．建设单位基本情况
云南保山某某建设有限公司持有保山市市场监督管理局核发的营业执照：统一社会信用代码：91530500MA6QFA5C0N；住所：云南省保山市隆阳区永昌街道金山路3号。
2.监理单位基本情况
云南恒诚建设监理咨询有限公司持有昆明市五华区市场监督管理局核发的营业执照：统一社会信用代码：91530000767064560N。
3.总包单位基本情况
云南某某建设有限公司持有云南省市场监督管理局核发的营业执照：统一社会信用代码：915300002165212944；类型：有限责任公司；法定代表人：熊某某。
云南某某建设有限公司持有云南省住房和城乡建设厅核发的安全生产许可证，编号：（云）JZ安许证字〔2005〕010133；法定代表人：熊某某。
4.劳务分包单位基本情况
云南鼎轩劳务有限公司持有昆明市官渡区市场监督管理局核发的营业执照：统一社会信用代码：91530111351813425H；类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；法定代表人：郭某；注册资本：壹仟万元整；成立日期：2015年08月10日；住所：云南省昆明市官渡区矣六乡水木清华S12-3幢-1-2层S12-4号。
云南鼎轩劳务有限公司持有云南省住房和城乡建设厅核发的安全生产许可证，编号：（云）JZ安许证字〔2019〕000307；法定代表人：郭某。
经调查，2024年4月13日云南鼎轩劳务有限公司违规将秧田寨弃渣场出借给保山顺起机械租赁有限公司加工弃渣并签订了理局核发的营业执照：统一社会信用代码：91530111343745522B。
6.加工砂石料单位基本情况
保山顺起机械租赁有限公司持有保山市隆阳区市场监督管理局核发的营业执照：统一社会信用代码：91530502MA6PC7GR8Q。
（三）事故发生经过
2024年5月15日8时许，保山顺起机械租赁有限公司工人杨某金、杨某彩、鲁某明、张某君4人到达丙麻乡叠水村秧田寨弃渣场对已开挖好的打沙机进料口基座进行模板架设施工（基座规格：模高1.9米、长6米、宽5.6米、侧内模宽0.9米），乔某（挖掘机司机）在弃渣场用挖掘机装砂石料运往打沙机进料口基座旁准备混凝土浇筑所需材料；13时许打沙机进料口基座模板架设完成；15时40分乔某将挖掘机开到事发地用挖掘机搅拌混凝土，搅拌好后乔某就开始用挖掘机铲斗将混凝土运送到架好的模板内，放好一铲斗后；16时30分许，乔某驾驶挖掘机往后退准备挖第二铲斗过程中未发现上前观察模板支护是否牢固的杨某金（上前查看模板支护是否牢固时未与挖掘机操作手及在前方指挥的杨某彩沟通并且该位置属于视野盲区），挖掘机在转向左过程中将位于挖掘机尾部的杨某金挤压到右侧基座的边坡上，导致事故的发生。
（四）事故现场情况
事故现场位于保山市隆阳区丙麻乡叠水村的保山坝某某项目秧田寨弃渣场。弃渣场由南向北呈建，东侧为乡镇道路、西侧为山林、北侧为在建的打沙机进料口基座、南侧为在建筛网支座。弃土场由北向西南建有打沙机进料口基座、筛网支座。在建的打沙机进料口基座，基座模高1.9米、长6米、宽5.6米、侧内模宽0.9米；在建的筛网支座，已建好的5个水泥立座，其中4个水泥立座高4米，长6米，宽0.5米，1个水泥立柱为正方体，长宽高均为5米。挖机停在在建的正方体水泥立柱和打沙机进料口基座之间。
（五）人员伤亡和直接经济损失情况
事故造成1人死亡。死者：杨某金，男，现年56岁，家住云南省保山市隆阳区丙麻乡。
隆阳区丙麻乡叠水村“5·15”一般机械伤害事故共造成经济损失人民币1022000.00元（大写：壹佰零贰万贰仟元整）。
（六）其他有关情况
1.云南鼎轩劳务有限公司违规将秧田寨弃渣场借用给保山顺起机械租赁有限公司建设砂石料加工场地（准备对弃渣进行加工使用），保山市自然资源和规划局关于保山坝某某项目建设项目第2期（隆阳区）临时用地的批复中明确，该宗土地只能按照批准用途使用，不得修建永久性建筑，不得转让、买卖、出租、抵押、交换、赠予，涉及挖砂采石的必须办理采矿许可手续等。
2.保山顺起机械租赁有限公司一是未建立安全组织机构，未配备安全管理人员，不具备安全生产条件；二是进入秧田寨弃渣场进行基建施工时，未对施工人员进行安全教育培训，施工现场未配备安全管理人员安全管理缺失，未与施工作业人员签订劳动合同及未购买工伤保险。
3.2024年4月23日，云南某某建设有限公司在项目安全检查过程中发现丙麻工区秧田寨弃渣场内有施工人员施工作业，经现场盘问，属借用弃渣场空旷场地进行砂石料加工，正在弃渣场内建设砂石料加工系统基础，云南某某建设有限公司未接到劳务公司的报备。云南某某建设有限公司责令立即停止丙麻工区秧田寨弃渣场施工作业，并按以下要求全面组织整改：1.立即对该作业队伍进行清场处理，将弃渣场场地恢复原状；2.对丙麻工区劳务分包单位进行约谈，杜绝无合规手续进入项目现场范围进行生产经营行为，必须做好管理工区内的施工安全管理。该指令由项目安全监督管理部旷柳涛签发，劳务公司项目经理吴某卫签字认可。
云南某某建设有限公司结合重大事故隐患专项排查整治2023行动、安全生产治本攻坚三年行动，通过日常检查、综合大检查、汛期检查等方式开展隐患排查，排查出一般事故隐患530条，已整改530条，未排查出重大事故隐患。
（七）相关部门监管情况
经调查，该项目属于市级建设项目，建设单位、总包单位均未到区级行业主管部门及属地政府进行安全生产报备。
（八）相关人员基本情况
1.陈某，云南某某建设有限公司云南省保山坝某某项目经理，男，汉族，现年39岁，本科学历，家住云南省曲靖市麒麟区（居民身份证地址：云南省昆明市官渡区）。
2.何某，云南某某建设有限公司云南省保山坝某某项目副经理（执行经理），男，汉族，现年40岁，本科学历，家住昆明市经开区（居民身份证地址：云南省红河哈尼族彝族自治州建水县曲江镇）。
3.车某某，云南某某建设有限公司云南省保山坝某某项目副经理（安全总监），男，哈尼族，现年38岁，本科学历，家住云南省昆明市呈贡区洛羊街道。
4.旷某某，云南某某建设有限公司云南省保山坝某某项目安全负责人，男，汉族，现年31岁，本科学历，家住云南省大理白族自治州云龙县诺邓镇。
5.熊某，云南某某建设有限公司云南省保山坝某某项目安全员，男，汉族，现年26岁，本科学历，家住云南省昆明市禄劝彝族苗族自治县九龙镇。
6.张某鹏，云南某某建设有限公司云南省保山坝某某项目施工员，男，汉族，现年24岁，本科学历，家住云南省保山市隆阳区青华街道。
7.辉某，云南恒城建设监理咨询有限公司云南省保山坝某某项目总监，男，汉族，现年47岁，本科学历，家住云南省昆明市五华区。
8.杨某凯，云南恒城建设监理咨询有限公司云南省保山坝灌区项目现场监理，男，汉族，现年32岁，本科学历，家住云南省保山市施甸县老麦乡。
9.吴某卫，云南鼎轩劳务有限公司保山坝某某项目-昌宁县柯卡西片渠系及排水工程A1标段劳务分包单位项目经理，男，汉族，现年43岁，大专学历，家住云南省保山市昌宁县温泉镇。
10.李某坤，云南鼎轩劳务有限公司保山坝某某项目-昌宁县柯卡西片渠系及排水工程A1标段劳务分包单位项目总工，男，汉族，现年29岁，本科学历，家住云南省红河哈尼族彝族自治州泸西县向阳乡。
11.蒋某勇，云南鼎轩劳务有限公司保山坝某某项目-昌宁县柯卡西片渠系及排水工程A1标段劳务分包单位安全员兼劳资，男，汉族，现年26岁，本科学历，家住云南省昭通市彝良县两河镇。
12.徐某光，保山顺起机械租赁有限公司法定代表人，男，汉族，现年38岁，初中学历，家住云南省保山市隆阳区丙麻乡。
13.乔某，保山顺起机械租赁有限公司挖掘机操作手，男，汉族，现年28岁，初中学历，家住云南省保山市隆阳区汉庄镇。持北京建机职业技能鉴定中心核发的建设工程机械行业职业技能培训操作证，岗位名称：挖掘机操作，级别：高级，证书编号：BJJJ20211022BJZ0093，有效期限：2021年10月至2027年10月。
14.杨某彩，保山顺起机械租赁有限公司工人，男，汉族，现年63岁，小学学历，家住云南省保山市隆阳区丙麻乡。
15.鲁某明，保山顺起机械租赁有限公司工人，男，汉族，现年59岁，小学学历，家住云南省保山市隆阳区汉庄镇。
16.张某君，保山顺起机械租赁有限公司工人，男，汉族，现年30岁，初中学历，家住云南省保山市隆阳区丙麻乡。
二、事故应急处置及评估情况
（一）事故现场应急处置情况
2024年5月15日16时30分许，挖掘机尾部挤压到杨某金后，站在后侧的鲁某明立即呼叫正在操作挖掘的乔某说“出事了”，乔某听见后就立即停机，从驾驶室上下来，看见鲁某明扶着杨某金在挖掘机的右侧，杨某金头部（右侧）正在流血；16时38分乔某拨打120急救电话求救；17时04分，120急救人员到达现场对杨某金进行抢救；经抢救无效，医护人员当场宣告杨某金已无生命体征。
三、事故发生的原因
（一）直接原因
保山顺起机械租赁有限公司未认真履行安全生产主体责任对施工现场管理不到位，现场管理缺失；从业人员安全意识淡薄，不了解其作业场所和工作岗位存在的危险因素，作业时未佩戴劳动防护用品（安全帽），在挖掘机转向过程中将位于挖掘机尾部的杨某金挤压在右侧基座的边坡上，致使杨某金头部受伤，经医护人员抢救无效死亡。
（二）间接原因
1.云南鼎轩劳务有限公司未与建设单位、总包单位报备的情况下违规将秧田寨弃渣场出借给保山顺起机械租赁有限公司建设砂石料加工场地（准备对弃渣进行加工使用），现场管理缺失，且未督促保山顺起机械租赁有限公司对现场作业人员进行安全教育培训。
2.保山顺起机械租赁有限公司未认真履行安全生产主体责任，未建立安全组织机构，未配备安全管理人员；施工现场管理缺失，未对员工进行安全教育培训，未安排安全管理人员对施工现场进行安全管理，未督促从业人员佩戴劳动防护用品。
3.云南某某建设有限公司现场管理人员未认真履行安全生产职责，对劳务分包单位管理不到位，对项目的秧田寨弃渣场弃渣场厂现场管理不到位，日常检查流于形式，未认真落实生产安全事故隐患排查治理制度，对检查发现的问题隐患整改督促不到位。
4.云南恒诚建设监理咨询有限公司安全总监、现场监理未认真履行监理合同，未发现劳务分包单位违规将该项目的秧田寨弃渣场违法借用给保山顺起机械租赁有限公司建设砂石料加工场地（准备对弃渣进行加工使用）。
四、事故责任单位及相关人员责任认定和处理建议
（一）事故责任单位责任认定和处理建议
1.保山顺起机械租赁有限公司未认真履行安全生产主体责任，未建立安全组织机构，未配备安全管理人员，不具备安全生产条件，未安排安全管理人员对施工现场进行管理，未对员工进行安全教育培训，未与员工签订劳动合同，未为员工购买工伤保险，未督促员工佩戴安全劳动防护用品（安全帽），导致事故的发生，对事故发生负有责任。建议由区应急局给予保山顺起机械租赁有限公司罚款人民币500000.00元（大写：伍拾万元整）的行政处罚。
2.云南鼎轩劳务有限公司违规将秧田寨弃渣场出借给保山顺起机械租赁有限公司进行砂石料加工，且未对承租单位的安全生产工作进行统一协调、管理，导致事故的发生，对事故发生负有责任。建议由区应急局给予云南鼎轩劳务有限公司罚款人民币160000.00元（大写：壹拾陆万元整）的行政处罚。
（二）事故相关人员责任认定和处理建议
1.徐某光，保山顺起机械租赁有限公司法定代表人，是公司的安全生产第一责任人，未认真履行安全生产管理职责，未对员工进行安全教育培训，对施工现场安全工作督促、检查不到位，未能及时发现并纠正员工违章作业行为，对事故发生负有责任。建议由区应急局给予徐某光罚款人民币32000.00元（大写：叁万贰仟元整）的行政处罚（上年度收入人民币80000.00元×40%=32000.00元）。
2.吴某卫，云南鼎轩劳务有限公司保山坝某某项目-昌宁县柯卡西片渠系及排水工程A1标段劳务分包单位项目经理，是公司的安全生产第一责任人，未认真履行安全生产管理职责，对公司违规出借的秧田寨弃渣场现场安全工作督促、检查不到位，对事故发生负有责任。建议由区应急局给予吴某卫罚款人民币18000.00元（大写：壹万捌仟元整）的行政处罚。
3.李某坤，云南鼎轩劳务有限公司保山坝某某项目-昌宁县柯卡西片渠系及排水工程A1标段劳务分包单位项目总工，未认真履行安全生产管理职责，对公司违规出借的秧田寨弃渣场现场安全工作督促、检查不到位，未能及时发现制止现场作业人员违章作业，对事故发生负有责任。建议由区应急局给予李某坤罚款人民币16000.00元（大写：壹万陆仟元整）的行政处罚。
4.蒋某勇，云南鼎轩劳务有限公司保山坝某某项目-昌宁县柯卡西片渠系及排水工程A1标段劳务分包单位安全员兼劳资，未认真履行安全生产管理职责，对公司违规出借的秧田寨弃渣场现场安全工作督促、检查不到位，未能及时发现制止现场作业人员违章作业，对事故发生负有责任。建议由区应急局给予蒋某勇罚款人民币15000.00元（大写：壹万伍仟元整）的行政处罚。
5.陈某，云南某某建设有限公司云南省保山坝某某项目经理，是公司的安全生产第一责任人，未认真履行安全生产管理职责，对项目现场安全工作督促、检查不到位，安全生产管理责任落实不到位，未及时消除安全生产事故隐患，对事故发生负有责任。建议由区应急局给予陈某罚款人民币40000.00元（大写：肆万元整）的行政处罚（上年度收入人民币100000.00元×40%=40000.00元）。
6.何某，云南某某建设有限公司云南省保山坝某某项目副经理（执行经理），未认真履行安全生产管理职责，对项目现场安全工作督促、检查不到位，未督促落实项目安全生产整改措施，对事故发生负有责任。建议由区应急局给予何某罚款人民币16000.00元（大写：壹万陆仟元整）的行政处罚（上年度收入人民币80000.00元×20%=16000.00元）。
7.车某某，云南某某建设有限公司云南省保山坝某某项目副经理（安全总监），未认真履行安全生产管理职责，对项目现场安全工作督促、检查不到位，未督促落实项目安全生产整改措施，对事故发生负有责任。建议由区应急局给予车某某罚款人民币16000.00元（大写：壹万陆仟元整）的行政处罚（上年度收入人民币80000.00元×20%=16000.00元）。
8.旷某某，云南某某建设有限公司云南省保山坝某某项目安全负责人，未认真履行安全生产管理职责，对项目现场安全工作督促、检查不到位，未督促落实项目安全生产整改措施，对事故发生负有责任。建议由区应急局给予旷某某罚款人民币12000.00元（大写：壹万贰仟元整）的行政处罚（上年度收入人民币60000.00元×20%=12000.00元）。
9.辉某，云南恒城建设监理咨询有限公司云南省保山坝某某项目总监，未认真履行建设工程监理合同，对项目现场安全工作督促、检查不到位，未发现劳务分包单位违规将该项目的秧田寨弃渣场违法借用给保山顺起机械租赁有限公司建设砂石料加工场地（准备对弃渣进行加工使用），对事故发生负有责任。建议由区应急局给予辉某罚款人民币24000.00元（大写：贰万肆仟元整）的行政处罚（上年度收入人民币80000.00元×30%=24000.00元）。
10．杨某凯，云南恒城建设监理咨询有限公司云南省保山坝灌区项目现场监理，未认真履行建设工程监理合同，对项目现场安全工作督促、检查不到位，未及时发现劳务公司违规将项目的弃渣场出借给第三方公司建设砂石料加工场地，对事故发生负有责任。建议由区应急局给予杨某凯罚款人民币10000.00元（大写：壹万元整）的行政处罚（上年度收入人民币50000.00元×20%=10000.00元）。
11.杨某金（死者），安全意识淡薄，不了解其作业场所和工作岗位存在的危险因素，在作业过程中未佩戴劳动防护用品。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条的规定，鉴于本人已在事故中死亡，故不再追究相关责任。
（信息来源：保山市隆阳区政府）