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重视尿源性脓毒血症的诊治
撰文 | 张泰胜
脓毒症及脓毒性休克构成了急危重症医学领域中极为重要的临床挑战。全球范围内，每年脓毒症的发病人数超过一千九百万，其中六百万患者不幸离世，死亡率超过四分之一[1]。
我们该如何快速判断脓毒血症？又该如何寻找引起脓毒血症的病灶？本文分享一则因泌尿系道感染进展为脓毒血症的病例，让我们接着往下按~
突发意识改变还伴发热
患者女，78岁，因“发热伴意识改变8小时”入院。
现病史：患者8小时前无明显诱因出现意识改变，起初表现为神志淡漠，寡言少语，伴有明显乏力、纳差，后逐渐出现呼之不应，伴随有发热，测得体温39.5℃。遂至我院急诊就诊，完善血气分析提示葡萄糖20.0mmol/L，乳酸8.8mmol/L，PH7.427，拟“神志改变查因”收入院。
既往史：有“2型糖尿病”病史多年，长期门冬联合甘精胰岛素治疗，平素无明显口干、多饮等不适，血糖控制情况不详；其他病史还包括有脑梗死、高血压、高脂血症等。
体格检查：T39.5℃ P135次/分 R31次/分 BP90/70mmHg。浅昏迷，查体无法配合，听诊双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心脏各瓣膜区未闻及明显杂音，腹部查体无法配合。
急诊辅助检查（表1）：
表1 急诊相关检查结果
入院完善检查，炎性指标显著升高
入院后相关检查结果：
1.尿常规及血常规
图1 患者尿常规及血常规
2.入院时首次感染三项结果：
图2 感染三项结果
3.尿培养：
图3 尿培养
4.入院后血培养结果（厌氧+需氧）：
图4 血培养
根据患者现病史和辅助检查，诊断为泌尿道感染，且其病情已发展至脓毒血症可能。尤为值得关注的是，患者感染三项及血常规的检测结果均显著超出正常范围阈值，这进一步印证了患者当前感染状态的严重性。
尿液与血液之间也具有明显的关联性，在结合药敏结果选择合适的抗生素后，患者症状明显得到改善，再次复查的感染三项结果如下（图5）：
图5 复查感染三项结果
尿路感染为什么会进展为脓毒血症？
该患者发热，鉴于影像学检查未显示肺部有感染病灶，并且临床症状缺乏典型性，加之尿培养+尿常规结果，可以较为明确地推断出泌尿道感染的可能性。患者既往糖尿病史，由于高糖毒性的影响，患者免疫反应缺陷，这些免疫缺陷使得患者免疫系统在面对病原体时无力应对[4]。
而尿源性脓毒血症，其核心成因是尿路系统被细菌感染。此过程中细菌会释放内外毒素进入血液，随着泌尿道感染病情的逐步恶化，病原菌或其产生的毒素会通过多种途径逆流进入血液循环系统，进而触发脓毒血症。在病情加剧的情况下，患者甚至可能出现感染性休克，从而生命安全受到直接威胁[5-6]。
近年来，尿源性脓毒血症的发病率呈现出逐年上升的趋势。此病症具有隐匿性强、发病迅速以及病情危急等显著特征，对公共卫生安全构成了不容忽视的威胁[7]。
然而，糖尿病患者在临床中常常缺乏显著的尿路刺激征表现，甚至部分患者仅表现为发热或神志状态改变，这无疑为疾病的准确诊断带来了挑战，甚至出现无症状菌尿的情况。积极随访血常规及C反应蛋白的检测，有助于早期发现感染情况，随后 可考虑进一步完善降钙素原（PCT）的检测，更全面地评估病情[8-10]。
如何快速判断脓毒血症？
脓毒血症是临床内科常见的一种严重感染性病变，其病情严重且复杂。鉴于临床中脓毒血症来势凶，死亡率高，寻找感染痕迹或等待药敏结果往往需一定时间，早期判断脓毒血症及评估具有非常重要的意义。基于脓毒血症相关序贯器官衰竭（SOFA）评分复杂，可考虑行床旁快速qSOFA识别重症患者（表2）：
表2 床旁qSOFA[1]
哪些群体需要重视脓毒血症？
除去特殊群体（孕产妇），在临床中较易发生脓毒血症的群体包括[2]：
1）1岁及以下儿童、老年人（75岁以上），或身体极度虚弱群体；
2）免疫系统因疾病或药物而受损的群体，包括：
a.正在接受化疗等治疗方式的癌症患者
b.先天或后天免疫功能受损的人（如糖尿病患者、接受国脾切除术或镰状细胞病患者）
c.长期服用类固醇的人（糖皮质激素使用者）
d.服用免疫抑制药物治疗类风湿性关节炎等自身免疫性慢性疾病的人
3）在过去6周内接受过手术或其他侵入性手术的患者；
4）任何破坏皮肤完整性的患者（例如，割伤、烧伤、水泡或皮肤感染）；
5）长期接受静脉注射药物的患者（如吸毒者）；
6）长期留置导管的患者。
值得注意的是[3]，普通患者特别是老年群体，常伴随多种疾病，往往容易掩盖其潜在的脓毒血症症状，从而增加了早期识别、鉴别及诊断的难度，进而可能导致延误治疗。对于疑似感染的患者，推荐采用qSOFA评分联合其他实验室检查的方法，以提高早期脓毒血症的发现与识别能力，确保患者能够及时获得有效的治疗。
如何寻找引起脓毒血症的病灶？
1、在伦敦国家健康和护理研究所中指出：优先考虑完善胸部X线及尿液分析（尿常规）检查，若无阳性表现则可考虑进行腹部和骨盆的相关影像学检查[2]。
2、而在意大利的《重症医学》中则提出[11]：脓毒血症的体征与症状并不具备特异性，常常与多种其他疾病的症状相似，且至少三分之一的患者其脓毒血症的出现源于非传染性感染性疾病。患者在入院后，其病情的动态变化对脓毒血症的诊断具有重要影响。因此，进行全面的身体筛查及持续的患者评估至关重要。这不仅能够明确是否存在合并感染的部位，还有助于制定更为精准的抗生素治疗方案。
3、日本的《2020年日本败血症和败血性休克管理临床实践指南》中则指出[12]：疑似脓毒血症的患者，可考虑进行成像测试，以尽快找到感染病灶；当感染病灶不明时，应尽快进行全身PETCT检查。
参考文献：
[1]中国医师协会急诊医师分会，中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南（2018)[J]，临床急诊杂志，2018,19(9):567-588
[2]Suspected sepsis: recognition, diagnosis and early management. London: National Institute for Health and Care Excellence (NICE); 2024 Mar 19. PMID: 32011837.
[3]上海市重症医学质量控制中心，普通住院患者脓毒症筛查上海专家共识（2023)[J]，上海医学，2023,46(12):795-805
[4]Berbudi A, Rahmadika N, Tjahjadi AI, Ruslami R. Type 2 Diabetes and its Impact on the Immune System. Curr Diabetes Rev. 2020;16(5):442-449.
[5]李想,傅斌,高蓉婷,等.尿源性脓毒血症早期诊断的相关指标研究[J].浙江创伤外科,2024,29(03):405-408.
[6]黄旭明,郑康杰,纪斌,等.泌尿道感染患者继发脓毒血症的危险因素及病原菌分析[J].检验医学与临床,2022,19(11):1490-1493.
[7]周秋燕,林海利.尿源性脓毒血症继发感染性休克的综合护理分析[J].基层医学论坛,2022,26(18):55-57.
[8]吴波，张琼芳，王芳，等.脓毒血症患者血清PCT､内毒素､CRP水平与病原菌及预后的关系分析[J].中国血液净化,2022,21(06):432-435.
[9]马占一，李传贵，张敬红，等.CRP､PCT､NLR联合检测预警输尿管结石发生尿源性脓毒血症的临床研究[J].陆军军医大学学报,2022,44(06):589-594.
[10]陈宛文,朱晓佳,肖婉媚,等.血浆降钙素原(PCT)对不同病原菌感染的老年脓毒血症的诊断意义[J].智慧健康,2021,7(34):19-21.
[11]Evans L, Rhodes A, Alhazzani W, Antonelli M, Coopersmith CM, French C, Machado FR, Mcintyre L, Ostermann M, Prescott HC, Schorr C, Simpson S, Wiersinga WJ, Alshamsi F, Angus DC, Arabi Y, Azevedo L, Beale R, Beilman G, Belley-Cote E, Burry L, Cecconi M, Centofanti J, Coz Yataco A, De Waele J, Dellinger RP, Doi K, Du B, Estenssoro E, Ferrer R, Gomersall C, Hodgson C, Møller MH, Iwashyna T, Jacob S, Kleinpell R, Klompas M, Koh Y, Kumar A, Kwizera A, Lobo S, Masur H, McGloughlin S, Mehta S, Mehta Y, Mer M, Nunnally M, Oczkowski S, Osborn T, Papathanassoglou E, Perner A, Puskarich M, Roberts J, Schweickert W, Seckel M, Sevransky J, Sprung CL, Welte T, Zimmerman J, Levy M. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2021. Intensive Care Med. 2021 Nov;47(11):1181-1247.
[12]Egi M, Ogura H, Yatabe T, Atagi K, Inoue S, Iba T, Kakihana Y, Kawasaki T, Kushimoto S, Kuroda Y, Kotani J, Shime N, Taniguchi T, Tsuruta R, Doi K, Doi M, Nakada TA, Nakane M, Fujishima S, Hosokawa N, Masuda Y, Matsushima A, Matsuda N, Yamakawa K, Hara Y, Sakuraya M, Ohshimo S, Aoki Y, Inada M, Umemura Y, Kawai Y, Kondo Y, Saito H, Taito S, Takeda C, Terayama T, Tohira H, Hashimoto H, Hayashida K, Hifumi T, Hirose T, Fukuda T, Fujii T, Miura S, Yasuda H, Abe T, Andoh K, Iida Y, Ishihara T, Ide K, Ito K, Ito Y, Inata Y, Utsunomiya A, Unoki T, Endo K, Ouchi A, Ozaki M, Ono S, Katsura M, Kawaguchi A, Kawamura Y, Kudo D, Kubo K, Kurahashi K, Sakuramoto H, Shimoyama A, Suzuki T, Sekine S, Sekino M, Takahashi N, Takahashi S, Takahashi H, Tagami T, Tajima G, Tatsumi H, Tani M, Tsuchiya A, Tsutsumi Y, Naito T, Nagae M, Nagasawa I, Nakamura K, Nishimura T, Nunomiya S, Norisue Y, Hashimoto S, Hasegawa D, Hatakeyama J, Hara N, Higashibeppu N, Furushima N, Furusono H, Matsuishi Y, Matsuyama T, Minematsu Y, Miyashita R, Miyatake Y, Moriyasu M, Yamada T, Yamada H, Yamamoto R, Yoshida T, Yoshida Y, Yoshimura J, Yotsumoto R, Yonekura H, Wada T, Watanabe E, Aoki M, Asai H, Abe T, Igarashi Y, Iguchi N, Ishikawa M, Ishimaru G, Isokawa S, Itakura R, Imahase H, Imura H, Irinoda T, Uehara K, Ushio N, Umegaki T, Egawa Y, Enomoto Y, Ota K, Ohchi Y, Ohno T, Ohbe H, Oka K, Okada N, Okada Y, Okano H, Okamoto J, Okuda H, Ogura T, Onodera Y, Oyama Y, Kainuma M, Kako E, Kashiura M, Kato H, Kanaya A, Kaneko T, Kanehata K, Kano KI, Kawano H, Kikutani K, Kikuchi H, Kido T, Kimura S, Koami H, Kobashi D, Saiki I, Sakai M, Sakamoto A, Sato T, Shiga Y, Shimoto M, Shimoyama S, Shoko T, Sugawara Y, Sugita A, Suzuki S, Suzuki Y, Suhara T, Sonota K, Takauji S, Takashima K, Takahashi S, Takahashi Y, Takeshita J, Tanaka Y, Tampo A, Tsunoyama T, Tetsuhara K, Tokunaga K, Tomioka Y, Tomita K, Tominaga N, Toyosaki M, Toyoda Y, Naito H, Nagata I, Nagato T, Nakamura Y, Nakamori Y, Nahara I, Naraba H, Narita C, Nishioka N, Nishimura T, Nishiyama K, Nomura T, Haga T, Hagiwara Y, Hashimoto K, Hatachi T, Hamasaki T, Hayashi T, Hayashi M, Hayamizu A, Haraguchi G, Hirano Y, Fujii R, Fujita M, Fujimura N, Funakoshi H, Horiguchi M, Maki J, Masunaga N, Matsumura Y, Mayumi T, Minami K, Miyazaki Y, Miyamoto K, Murata T, Yanai M, Yano T, Yamada K, Yamada N, Yamamoto T, Yoshihiro S, Tanaka H, Nishida O. The Japanese Clinical Practice Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2020 (J-SSCG 2020). Acute Med Surg. 2021 Aug 26;8(1):e659.
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本文来源：医学界感染频道
责任编辑丨舒豪
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