郴州市第三人民医院麻醉科 廖余红副主任医师
咳嗽本是一种保护性反射，如果在无痛胃镜检查治疗时出现剧烈的咳嗽即呛咳现象，处理比较棘手。相关文献指出无痛胃镜的呛咳发生率1.2%~4.2%，轻度呛咳影响胃镜诊疗质量，重度可致血氧饱和度明显下降，甚至误吸，危及生命。
先来一个临床病例汇报：
门诊病人某某，男，56岁，Wt:61kg,身高165cm，BMI 22.4
主诉：“上腹部隐痛”3天，偶有咳嗽,无呕吐、咳痰、气促、发热。
既往史：既往体健，述睡眠中有鼾声，无憋醒、呼吸困难等，无“高血压、糖尿病、冠心病”史，无手术麻醉史，无药物食物过敏史。
入室体查：P65次/分，R18次/分，BP134/72mmHg，唇红，张口度、甲颏间距、颈部活动度大致正常，马氏征3级，颈静脉无怒张，心肺无明显异常。
辅助检查：ECG基本正常。
初步诊断：1.腹痛查因
2.慢性支气管炎？
ASA分级：2级，麻醉分级3级
拟施手术：无痛胃镜
病例思考：
该病人进境后检查十二指肠时引起呛咳的主要原因是什么？
呛咳的高危因素有哪些？
呛咳时要退镜吗？如何防治？
知识扩展：
咳嗽反射的感受器广泛分布于鼻、咽、喉、气管、支气管等处的黏膜，当气道感受器受到刺激时，刺激信号通过迷走神经传导至脑干延髓孤束核，继而通过运动神经元传递至效应器（如膈肌、咽部、胸部、腹肌群等），从而诱发机体产生咳嗽。
咳嗽动作的开始，先为短促而深的吸气，然后声门关闭，腹肌和肋间内肌强烈收缩，使肺内压大为升高，常可比大气压高100毫米汞柱或更多。继之在高压力差推动下，声门突然开放，气流从肺快速冲出，将呼吸道内之异物、痰液等咳出。咳嗽反射的作用为排出呼吸道内的异物和过多的分泌物，有清洁、保护和维持呼吸道畅通的作用。
呛咳是指咽、喉、气管支气管等因异物或病理性分泌物刺激时产生的保护性咳嗽反射，咳嗽反射是最常见的重要防御性反射。
图片来自网络
呛咳的危害
1.胸腔压、颅内压及眼内压明显升高，引起严重的并发症；
2.气道方面：喉痉挛、喉水肿、气管损伤、支气管痉挛、肺气肿、肺大泡破裂发生气胸可能；
3.心血管方面：心率增快、血压增高，血流动力学的剧烈波动，严重时出现心脑血管意外；
4.反流误吸：呛咳时，腹内压升高，加上内镜的存在影响贲门闭合，可致胃内容物反流误吸；
5.伤口方面：可能导致胸腹部手术伤口破裂。
呛咳的诱因
一、麻醉中误吸后引发呛咳：常规无痛胃镜检查是不插管全凭静脉麻醉，呼吸道处于开放状态，在镜子进出过程中，咽喉部的分泌物、食道反流物等误吸刺激会厌、喉、气管，误吸通常可致持久呛咳、气急、屏气、血氧饱和度下降。
二、麻醉药量少或时间不够，呈浅麻醉状态：呛咳常发生在麻醉诱导后进镜时，检查中要及时追加麻醉药物，维持足够的麻醉深度。
三、医生的操作熟练度：内镜医师操作不熟练，尤其是新进医师，进镜到声门上时送气、镜头漏水或者镜头刺激会厌、杓状软骨、气管等引起呛咳；内镜医师没有及时吸尽口咽部及胃内容物；另外，患者上半身没有抬高，超声胃镜冲水过多，溢出致口咽部也可引起呛咳。
四、近期有上呼吸道感染及反流性食管炎，或有哮喘病史，气道呈高反应状态。
五、部分患者服达克罗宁胶浆后咽部分泌物增多，刺激声门后引起咳嗽。
呛咳的危险因素
1.性别：女患呛咳发生率明显低于男患。原因可能是女性存在的μ型阿片受体有较高的可用性，而μ和κ受体负责调节呛咳反射。
2.药物：丙泊酚麻醉的呛咳率较小，原因在于呛咳的发生率和严重程度与麻醉深度相关；舒芬太尼及芬太尼等静注速度过快，可引起呛咳。
3.肥胖、打鼾、咽腔狭窄致上气道阻塞，进镜阻力大，强力进境则刺激较大。
4.吸烟：增加呛咳发生率，原因可能是长期吸烟导致气道上皮细胞产生慢性炎症，呼吸道黏膜受损，保护性作用减弱，引起气道高反应性。
呛咳重在预防，预防措施有：
1.调节好麻醉深度：防止在浅麻醉下进行刺激性操作，应根据内镜手术的刺激强度维持适当的麻醉深度，必要时行气管插管全麻。应根据无痛操作进程、病人的体质、是否酗酒等因素调整异丙酚用量。可以联合其他药物，如舒芬太尼、纳布啡、阿芬太尼等，既能保持麻醉深度又可减少应激反应。判断麻醉深度的指标有心率下降、睫毛反射消失、咽反射消失（抬下颌时手指刺激咽部外面是否有反应）、眼球居中固定，麻醉医师可选择2种以上指标以提高准确度。
2.药物：利多卡因具有局麻、抗心律失常及较强的气道扩张、抑制气道炎症、降低气道高反应、减少呛咳发生的作用。可口服、气管内喷雾、泵注利多卡因来预防，比达克罗宁胶浆有一定的优势。
沙丁胺醇气雾剂：提前吸入有助于降低气道高反应。
戊乙奎醚：术前使用减少口咽部的分泌物
右美托咪定：可抑制咳嗽反射弧中的感受器及神经中枢，在降低感受器对气道刺激的敏感性的同时阻碍神经冲动的传输，从而抑制咳嗽反射的完成，有效避免呛咳等不良反应的发生。
3.操作轻柔，直视进镜：避免刺激会厌及杓状软骨，并尽量抽吸净口咽部及梨状窝、食管腔内粘液，避免声门上方充气、食道上段冲水。
4.体位调整：患者上半身抬高20~30°，使声门高于食道、幽门水平，预防胃内压增高引起的反流，并抬下颌打开咽腔。
呛咳的处理
呛咳一旦出现，麻醉医师与内镜医师需要紧密合作、及时处理。主要措施有：
一、加深麻醉：出现呛咳，麻醉医师应第一时间追加适量的麻醉药物如丙泊酚，避免药物过量导致病人血压骤然下降，继而出现循环和呼吸双重危机，增加抢救难度，等待呛咳停止、生命体征趋于稳定后再进镜检查。
二、退出内镜：本着急救优先的原则，麻醉医师预先提醒，内镜医师应听从麻醉医师劝导及时退镜，如病人出现屏气，必须立即退镜，不可因为“内镜检查马上结束”为由耽误抢救。
三、及时可视化吸引：可视化吸引是未来趋势，在胃镜检查过程中，内镜医师在胃镜引导下吸痰，能够及时、精准而高效地完成。盲吸可引起口咽部损伤、出血，吸痰后有咽部不适感（见下图一）。
图一
四、解痉平喘:为改善血氧饱和度，麻醉医师及时使用沙丁胺醇气雾剂喷入扩张支气管，并加大吸氧流量。
五、拉尔森手法:麻醉医师可在抬下颌或扣面罩的同时结合拉尔森手法，简单有效，是喉痉挛的最佳治疗方法，也可以明显减轻呛咳。见下图：
“安全与舒适”是无痛麻醉发展的两条腿。麻醉医师与内镜医师要团结一致，共同学习探讨，统一规范流程，共同成长。
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