一例脊柱侧弯合并困难气道患者的麻醉管理
24岁男性患者，10余年前患者家属发现患者躯干弯曲，5年前躯干弯曲程度加重，右侧后背隆起，双肩不等高，在当地医院诊断为“脊柱侧弯”。近年来，患者逐渐出现呼吸困难等症状，为进一步的手术治疗到我院就诊，行头颅环牵引术。术后3个月返院行进一步治疗，拟择期行“先天性脊柱畸形截骨矫正术”。
01
术前访视
24岁男性
身高:160cm 体重:33kg
检验：血常规、肝肾功能等检验指标无特殊。
术前动脉血气：
PH:7.329,
PO2:78.3mmHg,
PCO2:59.9mmHg。
术前于床旁查看患者,见患者头部由牵引装置固定，床旁屏气实验＜10s，颈椎活动严重受限，张口度仅一指，Mallampati分级IV级。
呼吸功能：极重度限制性通气功能障碍。
心电图：大致正常心电图。
胸片：脊柱侧弯畸形，胸廓畸形，考虑右肺下叶局限性膨胀不全伴少许炎症可能，请结合临床。
02
麻醉手术过程
入室监测：
心率101bpm，血压：121/68mmHg，面罩给氧指脉氧：99%。患者术前评估明确为困难气道。遂准备行纤支镜下引导清醒气管插管，同时光棒备用。
插管前准备：与患者沟通，取得患者配合,提前含服局麻药利多卡因10ml,右美托咪定20ug泵注,舒芬太尼10ug缓慢静脉注射。
纤支镜下引导清醒气管插管:首次操作，由具有丰富纤支镜操作经验的朱强医师进行操作，李丹阳医师辅助。但因患者脊柱侧弯颈椎歪斜、咽喉部结构变形，纤支镜前端较为柔软，镜下声门定位不清。
光棒引导清醒气管插管:再次尝试，由王刚主任持光棒进行定位。光棒下可看到该患者解剖结构变异明显，定位杓状软骨及暴露声门极其困难。调整光棒角度过程中，全程关注患者氧合情况。
在我科王刚主任和邓龙姣主任密切配合和积极努力下，最终窥见会厌位置，嘱患者保持呼吸，见到活动声门，顺利置入气管导管，完成诱导。
上图为置入气管导管
置入气管导管后同步予以静脉麻醉药物镇静，诱导完成后，采用静脉-吸入复合麻醉管理。10:30手术开始，历时9h(10:30-19:30)，术程顺利。
术后转入ICU进一步监护，术后第二天，患者清醒，自主呼吸规律，予以拔除气管导管，转入普通病房。
03
脊柱侧弯麻醉要点
气道评估：确定有无困难气道。若脊柱侧弯累及颈段脊柱，影响气道，会增加气管插管难度；本例患者不仅累及颈椎，同时存在张口度受限，咽腔结构畸形的情况，属于明确的困难气道。
对于已预料到的明确困难气道，处理方法包括：
1,清醒、镇静、表面麻醉下气管插管：这是处理已预料困难气道的首选方法。通过保持患者的清醒状态，可以在直视或可视化工具的辅助下进行气管插管，减少误吸和插管失败的风险。
2,改变麻醉方式：如改为椎管内麻醉、神经阻滞和局部浸润麻醉等方法完成手术，以避免全身麻醉下气管插管可能带来的风险。该患者并不适用此法。
3,气管插管技术：
①使用可视喉镜、光纤喉镜等可视化工具辅助插管，提高插管的准确性和成功率。
②若气管导管通过声门困难，应更换更小型号的气管导管或采用其他辅助插管技术。
4,通气管理：
①面罩通气：在气管插管失败或无法立即建立有效气道时，应立即采用面罩通气，保证患者的氧合。
②声门上气道装置（SGA）：如喉罩（LMA）等，可作为面罩通气失败后的备选方案。喉罩置入成功后，应评估患者的通气效果，必要时可通过喉罩插入气管导管以建立更稳定的气道。
③高流量氧疗（HFNC）：通过非封闭式的鼻塞导管，将经过加温和湿化的空氧混合气体以高流量直接输送到患者呼吸道，可作为其他通气方案的备选措施。
5,紧急处理：建立外科气道：若面罩通气和声门上气道装置均无法维持患者的氧合，应迅速建立外科气道，如环甲膜切开术或紧急气管切开术等。
心肺功能评估：术前通过运动耐量、肺活量和血气分析等评判呼吸功能储备。Cobb′s角越大，脊柱侧弯越严重，对心肺功能的影响越大，该例患者胸廓严重变形，肺组织被剧烈压缩，已经出现了呼吸困难的症状。Cobb′s角>65°可出现明显的限制性通气功能障碍；＞90°~100°合并心肺功能下降、营养状况不良以及伴有脊髓病变。
预防脊髓损伤：围术期脊髓损伤（POSCI）总体发生率约0.95%，是脊柱手术的严重并发症。手术操作可直接影响脊髓功能，因此，外科手术的精细操作是预防脊髓损伤的第一道防线。手术过程中可通过多通道神经监控如体感诱发电位（SSEP）、运动诱发电位（MEP）和肌电记录（颈椎和腰椎手术）来进行监测。
围术期精准的血压调控能够给外科医生提供清晰的术野、减少不必要的出血，但同时要维持必要灌注。在可能发生脊髓操作损伤的时段（截骨、置棒、矫形阶段），通过保持血压（MAP维持在90mmHg）来维持脊髓灌注，并根据需要输入红细胞；应当维持正常的红细胞压积，避免过度的血液稀释；可以同时使用血管升压药物如多巴胺，如有需要还可使用去甲肾上腺素。
肺功能的保护：由于解剖结构的改变，脊柱侧弯患者肺功能水平常会受到比较严重的影响。发病年龄小、大角度、长节段的先天性胸弯患者的肺功能损害程度明显加重。呼吸机设置采用小潮气量联合呼气末正压（PEEP），保证患者氧合的同时避免过度通气和小气道塌陷。
04
总结
脊柱侧弯患者的病情复杂多样，侧弯的程度、部位、类型以及是否伴有其他脊柱疾病或全身性疾病都存在显著差异。这种个体差异要求麻醉医生在术前评估时必须全面细致，充分了解患者的具体情况，以制定个性化的麻醉方案。
我科的麻醉医生凭借扎实的临床知识、丰富的麻醉经验、精准的操作技能、全面的监测能力、细致的术前准备与评估工作，与脊柱外科医生们配合默契，才能顺利完成一例又一例脊柱侧弯的手术，帮助一个又一个饱受“驼背”之苦的患者。
图文：李丹阳 编辑：李丹阳
审校：康茵 王刚
出处： 广东省人民医院麻醉科