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儿童联合气道疾病的治疗
儿童过敏性鼻炎（AR）是一种常见的过敏性疾病，又称儿童变应性鼻炎。它是由机体暴露于变应原后，主要由IgE介导的鼻黏膜非感染性炎症反应引起。儿童AR已成为儿童主要的呼吸道炎症疾病之一，发病率较高。本次“菁英云讲坛·多发病临床诊疗培训项目”中，惠州市第三人民医院林志波医生就相关问题进行了精彩分享。本文整理精粹内容如下。
AR常影响哮喘下气道炎症性疾病，
且年纪越小风险越大
AR与哮喘是儿童常见的慢性气道炎症性疾病。有学者指出，AR与哮喘存在共同的免疫发病机制及病理组织学特征，虽然分属上下气道炎症性疾病，但因具有相似性并相互影响，被形容为“同一气道，同一疾病”。AR患者即使不出现哮喘症状，也常见气道高反应。哮喘患者即使不出现鼻炎症状，也可在鼻黏膜发现嗜酸性细胞浸润，二者很多时候存在“共生”关系。
从发病机制上来看，AR与哮喘都被定义为慢性炎症性疾病，它们是由过敏原分别在上、下呼吸道激发相似的I型超敏反应，在鼻腔及支气管黏膜中均出现大量2型辅助性T细胞(Th2)、嗜酸性粒细胞及肥大细胞浸润，同时产生的组胺、白三烯、前列腺素、血小板活化因子、趋化因子和缓激肽等炎性介质，在上、下呼吸道引发相似炎性反应过程[1,2]。当发生过敏性鼻炎后，通过鼻-支气管反射、炎性物质通过血液循环或后鼻孔进入下气道等多种机制导致下气道炎症反应，进而诱发哮喘发作[1,2]。
林志波医生表示，儿童AR是哮喘的主要发病危险因素，两者常同时或先后发生，且年龄越小，AR合并哮喘风险越大。一项长期的随访研究表明，AR对哮喘的影响在各年龄段不一样，青春前期AR患儿合并哮喘的可能性为70%[3]。
基于以上情况，对于AR合并哮喘患儿，需采用上-下气道联合治疗方案。《上-下气道慢性炎症性疾病联合诊疗与管理专家共识》[4]推荐，对联合气道疾病应该上下同治，以AR合并哮喘为例，诊断为AR的患者需使用鼻用激素或生理盐水冲洗鼻腔或抗组胺药物等基本治疗方案进行治疗，若患者此时诊断为哮喘，应使用上下气道联合治疗方案，即AR+哮喘治疗方案。《变应性鼻炎诊断和治疗指南（2022年，修订版）》也指出[5]，合并哮喘的AR患者在使用鼻用激素后，也可改善其哮喘控制水平和肺功能。《2022 GINA》指南建议[6]，推荐使用鼻用激素治疗AR，使用鼻用激素治疗AR与哮喘相关住院和急诊减少有关。
儿童上下气道同治，药物如何选择
儿童并非成人的缩影，其生理和病理特征决定了他们在用药剂型和给药途径上有着特殊的需求。正确选择儿童适宜的剂型和给药途径对于确保药物疗效和儿童用药安全至关重要。
吸入用布地奈德混悬液是儿童哮喘常用的药物之一，有利于减少患儿哮喘急性发作，改善肺功能[7]，且应用于儿童短期和长期耐受性良好，不影响生长发育。而布地奈德鼻喷雾剂治疗儿童过敏性鼻炎疗效及耐受性良好[8]，且鼻喷+吸入不同剂型联合治疗，可同时有效控制儿童过敏性鼻炎和哮喘症状[9]，不增加局部不良事件发生风险。
另有一项研究纳入AR合并哮喘儿童患者100例，对其予糖皮质激素治疗，同时给予白三烯受体拮抗剂，以及开展过敏原特异性免疫治疗方法。结果显示，儿童AR合并哮喘患儿100例经协同治疗后，其AR治疗总有效率为92%(92/100)、哮喘治疗总有效率为96%(96/100)[10]。
此外，一项随机、单盲、双模拟的交叉研究，共纳入12例AR合并哮喘患者，随机给予孟鲁司特钠10mg口服，或给予400μg吸入+200μg鼻吸布地奈德，疗程为2周、1周安慰剂治疗。观察支气管激发试验PC20浓度、鼻呼出气NO检测、鼻峰流速、鼻炎症状改善情况等指标。研究结果示，每天吸入+鼻内布地奈德与每天口服孟鲁司特钠均对下呼吸道炎症有效，但只有布地奈德显著改善上呼吸道炎症；两组疗均显著减少AR症状，但布地奈德较安慰剂显著改善患者日常活动和鼻部症状[11]。
而在急诊和住院风险方面，一项巢式病例对照研究，纳入1996年-1997年≥6岁被确诊为AR和哮喘的患者，其中发生与哮喘相关住院和急诊就诊的病例为病例组；对照组为剩余未发生相关事件的患者，旨在确定鼻用激素和/或第二代抗组胺药治疗是否与导致患者急诊就诊和/或哮喘相关住院有关。研究显示，AR合并哮喘患者使用鼻用激素治疗，与哮喘相关急诊就诊风险显著降低（调整后OR 0.75；95%CI 0.62-0.91)、与哮喘相关住院风险显着降低有关（调整后OR 0.56；95%CI 0.42-0.76）[12]。
小结
➤儿童AR常影响哮喘等下气道炎症性疾病，因此出现了“联合气道疾病”的概念。
➤AR合并哮喘等联合气道疾病需上下气道同治，疗效更优：但若患儿仅有鼻部症状而无明显下气道症状，可暂缓加用下气道治疗药物，推荐鼻用激素治疗AR。
➤布地奈德是目前唯一适用于学龄期儿童使用的非处方鼻用激素，也是唯一入选WHO儿童基药清单的鼻用激素，也是唯一FDA妊娠B类鼻用激素类药物。
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