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糖尿病前期患者的肥胖管理，是预防T2DM的关键！
整理：柴柴
2024年9月9日至13日，第60届欧洲糖尿病研究协会（EASD）年会在西班牙马德里隆重开幕。恰逢EASD成立60周年，今年的年会吸引了全球顶尖糖尿病专家的广泛关注，他们汇聚一堂，分享最新的研究成果，讨论重大的研究进展。
在这场科学盛宴中，来自瑞典的Mikael Rydén教授带来了一场关于“糖尿病前期患者肥胖管理以预防2型糖尿病”的专题演讲，并通过四个问题为与会者提供了深刻的洞见和实用的管理策略。
图1 Mikael Rydén教授汇报中
问题1
什么是糖尿病前期？
会议伊始，Mikael Rydén教授借助一张图片（图2）向我们阐释了糖尿病前期的概念。2型糖尿病（T2DM）由糖尿病前期发展而来，糖尿病前期可以被认为是一种标志或分水岭，如出现则标志着将来发生糖尿病、心脑血管疾病、微血管病变、肿瘤、痴呆等疾病的风险增高。
图2 糖尿病前期的概念
在T2DM阶段，尽管恢复健康的可能性依然存在，但随着糖尿病病程的持续时间延长，恢复健康状态的难度亦会相应增加。
糖尿病前期的诊断相对简单，它依据三个关键参数：空腹血糖受损（IFG）、糖耐量减低（IGT）以及糖化血红蛋白（HbA1c）。根据2021年的数据[1]全球糖尿病前期的患病率如下：IFG为5.1%（约2.98亿人），IGT为9.1%（约4.64亿人）。糖尿病前期是心血管疾病死亡的一个已知风险因素，因此及时发现糖尿病前期人群并进行有效管理显得尤为重要。
问题2
为什么说肥胖与糖尿病前期及T2DM有关呢？
现有资料表明，近年来，肥胖与糖尿病之间的联系逐渐受到医学界重视。它们之间的相互作用会对健康构成严重威胁，脂肪堆积会加快糖尿病前期和T2DM进展。
脂肪细胞的储存能力有限，当皮下脂肪细胞的储存能力达到极限时，就可能转移到其他器官，如肝脏和胰腺，这不仅增加了动脉粥样硬化的风险，还可能加剧胰岛素抵抗，从而增加T2DM的发生风险。与皮下脂肪相比，内脏脂肪过多的肥胖患者更容易发展为T2DM。
问题3
减少脂肪对T2DM的缓解和风险预防有哪些益处？
减少脂肪量对于预防糖尿病前期患者发展为T2DM至关重要。要实现T2DM的缓解，患者需要达到大约10%到15%的体重减轻。
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● 多项研究表明，通过生活方式的干预，可以显著降低糖尿病前期患者发展为T2DM的风险。如美国的糖尿病预防计划（DPP）[2]研究显示，与服用安慰剂的患者相比，二甲双胍治疗和生活方式干预都能显著降低糖尿病前期患者进展为T2DM的风险，其中生活方式干预的效果介于两者之间，且更为持久。
● 芬兰的糖尿病预防研究（DPS）[3]展示了类似的结果：即使在试验结束多年后，接受干预的组别中T2DM的发病率仍然有所下降。
● 中国一项预防糖尿病的23年随访研究数据[4]也再次证明这一点：生活方式干预组的心血管疾病死亡率明显降低，且对延缓T2DM疾病进展和降低总死亡率都有积极效果。
这些研究均强调了降低脂肪含量在预防和缓解T2DM中的积极作用，无论是通过改变生活方式还是采用药物治疗，均能显著减少糖尿病前期患者进展为T2DM的风险。此外，体重减轻的幅度与糖尿病缓解的可能性并非成正比。
问题4
为什么长期持续减重如此困难呢？
预防糖尿病前期发展为T2DM，生活方式干预至关重要。然而，面临的挑战在于实现并维持体重持续减轻是非常困难的，这涉及到克服生物学抵抗、个体差异、生活方式的持续改变以及心理和社会因素的挑战。
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1
生物学抵抗
人体在进化过程中形成的生物学机制，使得我们在面对食物短缺时能够储存能量，以备不时之需，这种机制在现代社会中却成为了减重的障碍，因为现代生活中食物通常充足，但我们的身体仍然倾向于储存多余的能量。
美国减重真人秀节目《The Biggest Loser》的长期跟踪研究[5]揭示了快速减重后的代谢变化和体重反弹问题。参与者通过极端的饮食限制和高强度锻炼在短时间内快速减重后，他们的新陈代谢速度显著下降，即使在体重反弹后，代谢速度也没有恢复到减重前的水平。
这意味着，这些参与者为了维持减重后的体重，必须持续摄入极低的热量。更不幸的是在节目结束后，大多数参与者的体重出现了反弹，即使在节目结束后的几年内，他们的新陈代谢率仍然低于平均水平，这使得维持减重成果变得更加困难。
药物治疗也是如此，一旦停止使用，体重也会反弹。相关短期研究表明，新一代的雌激素类似物可以减少糖尿病前期患者的比例，但该药并没有获得预防T2DM的适应症批准。
2
减重会导致体内激素水平的变化
在澳大利亚进行的一项研究中[6]，研究人员观察了参与者在基线水平时的代谢状态，通过混合餐耐量测试来评估他们的代谢反应。研究发现，随着时间的推移，尤其是在进行了10-62周的饮食干预后，参与者体内的饥饿激素水平上升，而促进饱腹感的激素水平下降，这导致了饥饿感的增加。这种生理变化对于尝试减重的个体来说是一个挑战，因为他们必须对抗由于激素变化而增强的食物渴望。
这强调了在减重过程中，人们往往会感受到更强烈的饥饿感，这是因为身体内部的激素变化在抵抗减重，努力维持原有的体重设定点。这种生物学上的挑战，加上心理和行为上的因素，共同加剧了长期减重的难度。
因此，糖尿病前期和T2DM的肥胖管理需要综合考虑个体的种族背景、脂肪分布以及生物学机制。通过生活方式的改变、药物治疗以及在某些情况下的手术治疗，可以实现脂肪量的减少，从而降低T2DM的风险。然而，长期维持减重效果仍然是一个挑战，需要持续的努力和支持。
那如何有效预防糖尿病前期呢？相关糖尿病护理指南中指出了预防或延缓糖尿病及其相关并发症的关键信息，强调了生活方式的调整和药物治疗的重要性[7]。如：
• 减重目标：减重7%，且该目标是可行的。
• 热量摄入：建议每天减少500-1000千卡的热量摄入，以促进体重下降。
• 体力活动：推荐每周进行150分钟以上的中等强度体力活动，相当于每周消耗700千卡以上的能量。
• 饮食推荐：鼓励采用多种饮食模式，而不是单一的饮食计划，以适应不同个体的需求和偏好。
对于高风险个体，可能需要更密集的预防措施，包括药物治疗，如二甲双胍。这些高风险个体包括：
1）体重指数（BMI）标准：达到或超过35kg/m2的人群。
2）血糖水平：IFG在6.1-6.9mmol/L之间，或IGT在96-110mg/dl，或HbA1c在或高于6.5%（48mmol/mol）。
3）妊娠糖尿病（GDM）病史：有妊娠期糖尿病病史的人群。
小结
糖尿病前期个体预防T2DM的关键是减重，特别是内脏脂肪。
保持长期持续减重是一项挑战。人体经过漫长的进化，形成的生物学机制成了减重的障碍。此外，减重后身体会通过减缓新陈代谢来抵抗进一步的体重减少，使得保持减重成果更加艰难。
目前，尚无药物被专门批准用于预防T2DM。对于糖尿病前期的患者来说，改变生活方式（健康饮食和规律运动），仍然是预防T2DM的有效方法。
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参考文献：
[1] Huang Y, Cai X, Mai W, Li M, Hu Y. Association between prediabetes and risk of cardiovascular disease and all cause mortality: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2016;355:i5953. Published 2016 Nov 23.
[2] Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE, et al. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med. 2002;346(6):393-403.
[3] Lindström J, Ilanne-Parikka P, Peltonen M, et al. Sustained reduction in the incidence of type 2 diabetes by lifestyle intervention: follow-up of the Finnish Diabetes Prevention Study. Lancet. 2006;368(9548):1673-1679.
[4] Li G, Zhang P, Wang J, et al. Cardiovascular mortality, all-cause mortality, and diabetes incidence after lifestyle intervention for people with impaired glucose tolerance in the Da Qing Diabetes Prevention Study: a 23-year follow-up study. Lancet Diabetes Endocrinol. 2014;2(6):474-480.
[5] Fothergill E, Guo J, Howard L, et al. Persistent metabolic adaptation 6 years after "The Biggest Loser" competition. Obesity (Silver Spring). 2016;24(8):1612-1619.
[6] Sumithran P, Prendergast LA, Delbridge E, et al. Long-term persistence of hormonal adaptations to weight loss. N Engl J Med. 2011;365(17):1597-1604.
[7] ElSayed NA, Aleppo G, Aroda VR, et al. 3. Prevention or Delay of Type 2 Diabetes and Associated Comorbidities: Standards of Care in Diabetes-2023 [published correction appears in Diabetes Care. 2023 Sep 01;46(9):1716-1717.
责任编辑｜冯梓莹
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