作者：医法汇
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案情简介
患者狄先生（73岁），因感胸闷、气短，身体不适入住县中医院治疗，经诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病”。住院治疗期间，患者胸痛、胸闷仍反复发作，病情进展明显，医生向患者家属告知病情，家属同意行冠脉造影术。冠脉造影示：左主干90%狭窄，前降支开口95%狭窄，前降支弥漫性90%狭窄病变，回旋支近段95%狭窄，第一钝缘支99%狭窄……进一步告知家属病情和手术风险：患者系左主干＋三支重度狭窄，猝死风险大，考虑患者血管病变严重，行支架植入术风险较大，存在术中发生心衰或者突发死亡可能，建议转上级医院进一步行支架植入术。
后经双方沟通，医生告知患者家属，本院有省医院教授坐诊，亦可在本院做上述手术，并告知了手术期间的相关风险，患者家属即同意在县中医院处施行支架植入术，并在《拒绝或放弃医学治疗告知书》上签署书面意见，内容为：“相信医生，坚决要求在本院行支架手术，如有意外，后果自负。用进口的支架”。同日，医院指派该院外聘专家省医院心内科主任医师戚医生主刀为患者行支架植入术。术中，患者突发血压、心率下降，经抢救无效死亡。
患者家属认为，县中医院外聘“教授” 戚医生并非教授（病历上的签名是“戚XX教授”），且其无冠脉造影＋支架植入术相关医疗资质，医院对患方实施了隐瞒欺骗的行为，导致患者在错误的认识下同意了手术，并造成了患者死亡的严重后果，起诉要求县中医院赔偿各项损失共计85万余元。
法院审理
一审法院查明，患者行冠脉造影＋支架置入术时，县中医院无相关医疗资质。一审法院认为，医疗机构必须按照核准登记的诊疗科目开展诊疗活动，县中医院在未取得相关执业许可的情况下，对患者实施冠脉造影＋支架置入术，违反了相关法律规定。审理中，县中医院亦不能举证证明其没有过错，故对患方主张的损失应承担全部赔偿责任，判决县中医院赔偿患方各项损失共计39万余元。
医患双方均不服，提起上诉。患方认为一审判决认定县中医院承担全部责任是完全正确的，上诉追加县中医院赔偿被扶养人生活费19万余元。县中医院认为，患者死亡系自身疾病正常演进的结果，一审中，法官当庭向患方释明了举证规则，并告知拒绝鉴定的法律后果，患方当庭明确表示不进行鉴定，患方应承担举证医院有过错的举证责任，判决医院承担赔偿责任，没有法律依据，并提出医疗损害鉴定申请。
二审法院认为，一审对于医疗机构开展诊疗活动是否应当具备相应资质的问题进行了调查核实，一审中县中医院未申请医疗损害鉴定，患方亦明确表示不申请鉴定，且依据法律规定应推定县中医院院承担赔偿责任，故不予准许重新鉴定。患方二审中变更诉讼请求，依法不予审理。判决驳回上诉，维持原判。
法律简析
医疗损害责任纠纷案件适用“谁主张谁举证”的原则，患者要求医疗机构承担赔偿责任的，须就医疗机构或者其医务人员所实施的行为存在过错等要件承担举证责任。患方除应提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据外。还需要提交医疗机构或者其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据。如患者无法提交，应当依法向审理法院提出医疗损害鉴定申请，通过鉴定来实现举证责任。
医疗损害一般适用过错责任归责原则，但是在医疗机构存在违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定，隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料以及遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料等情况下，如果医疗机构没有证据反证自己没有过错，则依法推定医疗机构有过错。本案中的医方即是由于存在未取得执业许可的情况下为患者实施其执业许可范围之外的手术，违反了卫生行政法规及其他有关诊疗规范的规定，被法院推定其存在过错。
诉讼中，当事人对反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，在作出判决前，未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。因此，作为医疗机构，如主张己方不承担责任，应当就其抗辩事由依法承担举证证明责任。本案中的医疗机构，在一审中未能提交反驳证据，二审中申请鉴定未得到法院的准许，因无证据证明其主张，故此二审法院依法驳回上诉，维持原判。
除民事责任外，医疗机构超范围执业还会承担行政责任。《医疗机构管理条例》明确规定，医疗机构执业，必须遵守有关法律、法规和医疗技术规范；必须按照核准登记或者备案的诊疗科目开展诊疗活动。诊疗活动超出登记或者备案范围的，由县级以上人民政府卫生行政部门予以警告、责令其改正，没收违法所得，并可以根据情节处以1万元以上10万元以下的罚款；情节严重的，吊销其《医疗机构执业许可证》或者责令其停止执业活动。
另外，当事人在一审程序中可以放弃、变更诉讼请求或者提出反诉。在案件受理后，法庭辩论结束前，原告增加诉讼请求，被告提出反诉，第三人提出与本案有关的诉讼请求，可以合并审理的，人民法院应当合并审理。但是在二审程序中是没有法律依据的，审判实践中二审法院可以根据当事人自愿的原则，对新增的诉讼请求进行调解，调解不成需要另行起诉。故此，本案中患方上诉变更诉讼请求，二审法院未予审理。
（本文系医法汇原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）