作者 | 刘元元、秦静静
单位 | 济宁医学院附属医院
前 言
正常情况下，健康成年人通过尿液排出的蛋白质极少，一般尿蛋白都为阴性，当24小时尿蛋白排泄超过150mg时，就说明有蛋白尿。
干化学试带法是检测尿蛋白最常用的方法学，具备低廉价格、操作简单、检测白蛋白敏感度较好和自动化等特点，其具有较好的特异度，达93.10%，可应用于临床作为大规模的筛查方法，是临床上“三大常规”检查项目之一[1]。
但是对于早期的肾脏疾病，干化学试带法灵敏度显然是不够的，尿微量白蛋白更多的被强调和推荐[2-3]。一线的检验人员，在日常工作中，在审核尿微量白蛋白的结果时，往往会看一下患者有没有做干化学试带法检测。
往往干化学试带法检测阳性时，尿微量白蛋白检测的结果也比较高，而干化学试带法检测阴性时，尿微量白蛋白检测的结果也为阴性或低值的阳性。
但是我们遇到了一例干化学试带法检测阴性，尿微量白蛋白检测强阳性的结果，在探究原因的过程中，对胡桃夹综合征有了更深的认识。
案例经过
我们在审核结果的时候，发现一名患者尿液微量白蛋白明显异常，而尿干化学法为阴性，见下图：
根据我们平时的经验，尿微量白蛋白达到这个数值的话，干化学法尿蛋白应该为（++）或者（+++），我们调取了患者的病历：患者，男，17岁，神志清，精神可，双下肢无水肿。4年前诊断为过敏性紫癜性肾炎，今日来复查。
我们调取了患者之前的检测记录，发现患者2023年10月份也进行了干化学法的检测，结果显示尿蛋白也为阴性。难道是尿微量白蛋白结果出错了？我们立即进行了复查，复查结果为1350.0mg/L。
随后我们又联系了临检组的同事，对尿干化学法进行了复查，结果同样为阴性。那问题出在哪里呢？
案例分析
为了找到存在这种矛盾结果的原因，我们首先调取了尿微量白蛋白当日的质控结果，质控图显示在控：
通过复查和质控，基本上就排除了随机误差和系统误差的原因，那就是有干扰因素？因为有肾小球滤过屏障的存在，很多影响血液的干扰因素，在尿液检测中，是不存在的，但是我们还是利用生化分析仪对尿微量白蛋白这个标本进行了检测，结果如下：
这样就基本上排除了干扰因素的存在。正当我们百思不得其解的时候，有同事提出，会不会所留的标本不是同时留取的？
我们随即调取了采样记录，发现尿干化学法检测的采样时间为早上9：32，而尿微量白蛋白采样时间为早上10：48。也就是说，两管尿标本不是一起留取的。我们随即把尿微量白蛋白的标本也进行了干化学法的检测，结果如下：
结果显示（2+），也就是说同一个标本的尿微量白蛋白和干化学法的结果还是能够符合的。但是新的疑问又来了，为什么这么短的时间内，尿蛋白会显著增高呢？虽然说应该不是尿液的浓缩稀释引起的，但是我们还是对两个标本都进行了ACR的检测，结果如下：
这样就基本上排除了尿液浓缩稀释的影响。为了了解患者留取标本的情况，我们联系了该患者。
原来患者是自己要求来检查的，本来是想着干化学法和尿微量白蛋白都进行检测，但是由于和医生沟通的问题，第一次只是检测了干化学法，随后又留取的尿微量白蛋白，但是可以保证都是本人按照要求留取的。
在和该患者的沟通中，患者提到，他之前在上级医院就诊过，做的彩超提示胡桃夹综合征。听到这个名词，我们顿时感觉找到了原因!
总 结
左肾静脉走行在肠系膜上动脉和十二指肠水平段后面，腹主动脉前方注入下腔静脉。当肠系膜上动脉与腹主动脉之间的夹角变小或左肾静脉走形于主动脉与脊柱之间时，左肾静脉受到压迫，形似一个夹核桃的夹子（如图），因此得名“胡桃夹综合征”。
临床表现为直立性蛋白尿，晨尿结果正常或者略微升高，起床直立，运动后，结果大幅度升高。蛋白尿的严重程度因人而异。
患者若处于青春期阶段，直立性蛋白尿的发生率相对较高。直立性蛋白尿的发病机制尚未完全明确。目前认为，轻度亚临床免疫损伤、肾血流动力学的改变以及去甲肾上腺素和血管紧张素II水平的升高可能是其成因。
另一种可能的原因是，当人体处于直立状态时，内脏下垂可能使得腹主动脉与肠系膜上动脉间的夹角变小，进而使左肾静脉受到压迫，引发肾充血，使肾小球的蛋白滤过增加并超过肾小球重吸收能力，最终出现蛋白尿[4]。这就是本文患者短时间内尿蛋白显著增高的原因。
专家点评
点评专家：陈新科 济宁医学院附属医院医学检验科副主任技师
我们在书本上学到过直立性蛋白尿，但是在实际工作中遇到实例还是很少的，主要是患者一般不会这么短的时间进行连续的检测。
这个病例的发现，也有检验人员良好的工作习惯的功劳，在结果审核的时候，会去参考其他的检测结果，这点很重要。
通过这个病例，我们深刻体会到检验人员了解临床的知识，以及对出现的问题寻根究底是多么的重要，虽然在探究原因的过程中，费了一些周折，但是书本上的知识，在实践中得到了验证，又会让我们无比欣慰！
参考文献
[1]王敏，黄海樱，陈波等.尿液白蛋白干化学法与微量白蛋白125I法对肾功能损伤的诊断价值比较[J].中国当代医药, 2023(29) :146-154.
[2]中国儿童慢性肾脏病早期筛查临床实践指南（2021年版）.中华儿科杂志, 2022,60(9): 858-868.
[3]2019中国糖尿病肾脏疾病防治临床指南.中华糖尿病杂志, 2019,11(1) : 15-28.
[4]这个病是青少年血尿重要元凶！一文读懂胡桃夹综合征，泌尿科那点事儿公众号。
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编辑：徐少卿 审校：陈雪礼