在当今的医疗领域，慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）与尘肺病作为严重影响人们健康的疾病，受到了广泛关注。尤其当慢阻肺与尘肺病合并发生时，其复杂性和危害性进一步加剧。职业性粉尘暴露作为这两种疾病的重要危险因素，给众多劳动者的健康带来了巨大挑战。然而，目前临床上对于慢阻肺合并尘肺病的认识仍存在不足，缺乏针对性的诊治指导意见。在此背景下，《慢性阻塞性肺疾病合并尘肺病诊治中国专家共识（2024年版）》于近日发布，为医务人员提供了宝贵的参考依据，也为患者带来了新的希望。本文摘取其主要内容进行梳理并总结如下。
病理生理学基础及临床表现
1.病理生理学基础
慢阻肺主要病理生理学改变包括气流受限、气体陷闭和气体交换异常，而小气道炎症是慢阻肺重要的病理生理变化之一。
尘肺病是吸入生产性粉尘导致的肺纤维化性疾病，肺功能损伤以限制性通气功能障碍和弥散性功能障碍为主，但阻塞性通气功能障碍也很常见。
2.临床表现
慢阻肺合并尘肺病患者以慢性和进行性加重的呼吸困难、咳嗽和咳痰为主要表现，病情较重的患者常伴有食欲减退、体重下降、外周肌肉萎缩和功能障碍，以及精神抑郁和焦虑。
无合并症/并发症的尘肺病患者，一般症状不多，或仅有轻度咳嗽、咳痰、胸闷等症状。重症患者可见呼吸浅快，辅助呼吸肌参与呼吸运动，出现胸腹矛盾运动，强迫前倾坐位呼吸，低氧血症患者出现皮肤发绀。
【推荐意见1】慢阻肺合并尘肺病患者较单纯慢阻肺患者症状更严重，且尘肺病会增加慢阻肺急性加重风险，加速疾病进展。因此，对于慢阻肺合并尘肺病患者需早期诊断，须及时规范化干预（1A）。
诊断及鉴别诊断
诊断原则：有可靠的矿物性粉尘接触史，以X射线胸片表现为主要依据，结合工作场所职业卫生学、尘肺病流行病学调查资料和职业健康监护资料，参考临床表现和实验室检查，排除其他类似肺部疾病（图1）。
图1 慢阻肺合并尘肺病诊断流程图
粉尘接触史是两者共同危险因素，肺功能检查多表现为混合型通气功能障碍，胸部影像学检查可依据X射线胸片特征改变进行诊断和分期，脉冲振荡法有利于早期诊断和鉴别诊断。
鉴别诊断要点包括职业史、X线胸片特征改变、临床表现、诊断性治疗结果和支气管肺泡灌洗液检查等。
【推荐意见2】对于有粉尘接触史，怀疑慢阻肺合并尘肺病患者，推荐首选肺功能联合影像学检查，可根据第1秒用力呼气容积值判断患者气流受限的严重程度；对于症状显著，但肺功能正常的患者，可使用脉冲震荡法进行早期慢阻肺筛查（1B）。
临床管理
1.稳定期
慢阻肺稳定期合并尘肺病稳定期治疗和管理目标包括控制减轻症状、改善生活质量、保证劳动能力、避免并发症等，具体措施可参考相关指南和共识。
药物治疗：慢阻肺稳定期药物治疗目标是改善症状和降低急性加重风险，主要药物包括长效β2受体激动剂、长效抗胆碱能药、长效抗胆碱能药联合长效β2受体激动剂、吸入糖皮质激素（ICS）和长效支气管舒张剂的复合药物等其他药物。尘肺病的治疗药物主要包括平喘、化痰、止咳以及抗纤维化的相关药物。
含ICS药物在治疗慢阻肺合并尘肺病时可能具有更好的临床疗效，但尘肺病患者合并肺结核比例较高，使用含ICS制剂前需明确是否合并肺结核。
祛痰治疗、镇咳治疗、抗纤维化治疗、免疫调节剂等长期以来一直用于尘肺病的治疗。
【推荐意见3】对于慢阻肺合并尘肺病患者，由于患者早期即已存在小气道功能障碍，症状更加严重，未来急性加重风险更高。对于合并嗜酸细胞增多且症状较重的患者，可考虑含ICS的三联药物起始治疗，改善症状，降低急性加重及死亡风险，延缓疾病进展。但合并尘肺病患者结核杆菌感染比例较高，在使用含ICS制剂前需首先明确其是否合并肺结核；如果明确为活动性肺结核病则不推荐使用ICS；如果是陈旧性肺结核，则对于频繁急性加重的高风险患者，可考虑应用ICS治疗，但需密切观察用药反应及影像学表现（1C）。
非药物治疗：肺康复治疗应贯穿全病程，包括呼吸康复、呼吸支持、心理干预、营养支持和肺保护策略等。
肺部灌洗：不建议以延缓尘肺病肺纤维化进展为目的开展肺部灌洗治疗，也不建议作为尘肺病的常规治疗方法，对于慢阻肺稳定期合并尘肺的患者可慎重选择，急性加重期不建议进行。
外科干预：肺移植是终末期尘肺病患者的主要治疗方法，外科肺减容术可根据症状匹配度合理选择作为慢阻肺合并尘肺病的治疗选择。
【推荐意见4】对于合并慢阻肺的尘肺患者，在药物治疗基础上，推荐其积极进行呼吸支持、呼吸康复等非药物治疗方案，减少慢阻肺急性加重风险。而对于处于疾病终末期患者，推荐其选择肺移植或肺减容术等外科干预手段（2C）。
2.急性加重期
慢阻肺合并尘肺病患者急性加重期治疗目标是改善本次急性加重的症状，降低未来发作风险，具体诊治管理方法依照慢阻肺急性加重的处置方法进行。
参考文献：慢性阻塞性肺疾病合并尘肺病临床管理中国专家共识撰写组.慢性阻塞性肺疾病合并尘肺病临床管理中国专家共识[J].中华结核和呼吸杂志，2024，47（08）：730-737.
编辑丨杨坤
审核丨卢璐