台湾地区健保的困境
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现在大陆有些人，主打一个把“大陆以外”的医疗，吹捧成天堂。
要让大陆人误以为，全世界，只有自己，生活在水深火热的地狱中。
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台湾地区的医疗跟健保，在全球都很受肯定。
但也面临极大的困境。
台湾地区的健保是可以作为大陆的借鉴。
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台湾地区健保目前的第一大困境，是支出费用越来越大，几次濒临破产。
台湾地区健保，不是免费医疗。
但仍然变成沉重的财务负担。
健保支出每年超过8000亿台币。
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健保的钱不够用了。
为了应付财务压力，又推出二代健保补充保费。
就是薪资以外的所得，要交2.11%的健保费。
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台湾人每年平均看诊15次。
这放在全世界，都算不低。
因为就医的成本低又方便。
所以，一方面，保障了台湾人的就医权。
可是，又确实有严重的医疗浪费。
但，健保给民众的就医安全感，很难限缩。
那怎么办?
官方就对医院下手。
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健保局是所有医院的最大“客户”。
医院看完病人以后，是向健保局申请费用。
于是健保局想出了“健保总额制”的方法。
等于把费用的天花板，藏在医院这里。
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健保局的方法是，用“点数制”加“总额支付”。
医院向健保局申请钱，不是以金额计算，而是计点数。
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要确保健保不会破产，可以收支平衡。
“点数制”之外，还有“总额支付”。
一、用人口，预计下年度所有医院，提供的总服务量。
二、政府设定一个支付上限，作为支付的总额，再分配给各医院。
等于是一种“计划经济”。
就是只有一笔固定的钱在那里。
超过了健保局就不付钱给医院了。
政府等于耍无赖了。
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健保支付，是“论件计酬”。
看什么病，做什么检查，价码明标。
但，每年政府会跟医院“商量”，明年医院可以申请的金额是多少。
如果医院“营业额”做到刚好，1点就算一块钱。
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但如果医院病人增多，做的检查或手术，或是药品增多，营业额太大。
那，1点医院可能就只拿到0.9元。
反正我就给你这么多钱。
看越多病人，医院等于赔越多钱。
于是，只要超过额度，医院就会委婉建议病人，要么转院，要么完全自费。
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台湾人对健保的满意度是90%。
可是一线医生的满意度，却只有33%，护理师更低。
原因是，过往台湾很多医生自己开业。
可是，开立健保以后，医院变成“大者恒大”。
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医院的集团化与财团化，使其规模更大、病床更多、采购能力更强，而且有预算可以买高贵的检验仪器。
医生诊疗，越来越依赖仪器设备。
病人也更加信赖一线品牌的医院。
医院必须比“肌肉”，因为健保局跟病人，都相信“肌肉”。
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健保要普惠大众，费用压低。
钱又是拨给医院。
独立的小型诊所跟医院，越来越没落。
医师护理师药剂师这三师，只能是医院集团的打工人。
职业光荣感逐步丧失。
医生收入，被压到很低。
工作压力，精神耗损却很大。
一般医院的医生，实际拿到的诊疗费，大概只有健保给付的5%到13%。
医疗费用，往医院设备、检查跟药品流动。
看一个门诊病患，医生最低只能拿到70元台币。
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看病超过额度，健保局还不付钱。
顶流的台大医生，一般科别，一个月的薪水，大概20万台币出头。
可在私立医院集团，薪水可以是两倍。
许多私立医院，会让医生靠开要病人自费的药，抽成奖金。
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护理师的处境更艰难，受的待遇更恶劣。
护病比(每位护士照顾病人比)太高，还要三般轮班，牺牲家庭生活。
在医院与社会得到的尊重，远不如医生。
但其实付出与牺牲，更大。
许多医事人员，都是因为热情与医德，以救死扶伤为天命，而支撑下去。
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但，现实很冰冷。
疫情时台湾地区医护的付出与牺牲被社会跟政府漠视，奖金被医院克扣。
护理师因为长期被漠视与剥削，所以，一有机会就会转业。
现在在台湾，很多手术都要排期很久。
医院可能有病床，可是病人无法开刀。
因为，护理师的缺额，长期招不满。
医院的药剂师也大量离职，到外面药房上班，因为薪资有很大的差距。
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台湾的医院开始有“五大皆空”的问题。
就是内、外、妇、儿、急诊五个科，招不到医生了。
连顶流的台大医院，也招不到足额医生。
招不到医生的科别，还在扩散。
因为医病关系、医疗纠纷、收入不如以往、影响生活质量等原因。
台湾的医生，快速往轻松的皮肤科，或是可以很赚钱的私立医美行业流动。
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许多医院的急诊室，人满为患。
都是等不到病床的病人。
台湾政客、民意代表最常做的选民服务，就是利用政治势力跟特权，帮民众插队搞到病床。
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等开刀、等病床、健保定额给付、医疗私立集团化、医护人员流失......
这些因素让台湾非常自豪的医疗质量，已经到了悬崖边缘。
最新的一期权威医学杂志“刺络针”(Lacent)，有一篇论文，也讲到台湾健保的困境。
该怎么改革?
各方争议。
但一致的是，要提高健保费、提高自付比例、增加更多自费项目、减少健保支付。
(待续)