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剥丝抽茧，探查不明原因胸腔积液。
撰文 | Key
近期，我科接诊了一位老年女性患者，在无明显诱因的情况下出现了双下肢水肿，且伴有双侧胸腔积液。传统上，胸腔积液常与心肺功能异常、感染或自身免疫性疾病相关联，但在这位患者身上，这些常见原因似乎都无法完全解释其症状，经过层层检查，最终发现病因竟是一种临床表现极为丰富的血液疾病！接下来，让我们一同深入剖析这一病例，揭开背后的医学奥秘。
无呼吸道症状竟查出中度胸腔积液，病因究竟为何？
患者，女，70岁。因“双下肢水肿24小时”就诊于急诊科。
现病史：24小时前无明显诱因出现双下肢水肿，休息后缓解不明显，并在跌倒后出现明显背部疼痛。
既往史：慢性肾病4期、高血压病、高脂血症、慢性阻塞性肺疾病、充血性心力衰竭伴肺动脉高压病史多年，具体诊疗经过不详。否认结核、肝炎、疟疾等传染病及传染病密切接触史，否认食物药物过敏史。
个人史：吸烟数年，每日具体数量不详，否认饮酒史，无疫区、疫水接触史，无工业粉尘、毒物、放射性物质接触史。
入院查体：体温36.9°C，脉搏113次/分钟，血压150/58mmHg，呼吸18次/分，血氧饱和度94%。胸廓对称，无畸形、无压痛，肋间隙无增宽或变窄。双肺呼吸音清晰，无干湿啰音，无胸膜摩擦音。语音传导无异常。双下肢膝盖2+凹陷性水肿。其余查体无异常。
辅助检查
血常规：白细胞计数17.3×109 /L，淋巴细胞46%，血红蛋白7.2g/L，血小板计数60×109 /L。
生化：尿素氮65mg/dL，血清肌酐5.2mg/dL，血清钙8.2mg/dL，血清磷酸盐5.8mg/dL，血清总蛋白5.4g/dL，血清白蛋白2.9g/dL，白蛋白/球蛋白比值1.8。
胸片：轻度肺气肿及双侧少量胸腔积液改变（图1）。
图1：胸片示箭头所示双侧胸腔积液
胸部CT：右侧中度胸腔积液，左侧少量胸腔积液，伴广泛肺气肿和非特异性肺不张或实变（图2）。
图2：胸部CT扫描提示双侧胸腔积液，箭头所示
患者入院的第二天，胸腔穿刺引流出500mL血性渗出液，pH值为7，白细胞计数160×109/L，红细胞计数50×1012/L，总蛋白19g/L，总胆红素2mg/L，乳酸脱氢酶（LDH）464/L。
外周血涂片提示绝对淋巴细胞增多，有单一的浆细胞样淋巴细胞，偶尔有细胞质延伸（图3）。
图3：高倍镜下非典型浆细胞样细胞片（ 左）；CD138免疫组化（右）
患者老年女性，无明显诱因出现双下肢水肿，伴双侧渗出性胸腔积液，血涂片示浆细胞样淋巴细胞。看到这里，你判断出导致患者双侧胸腔积液的原因是什么了吗？
寻找诊断突破口：因患者外周血涂片提示绝对淋巴细胞增多，有单一的浆细胞样淋巴细胞，偶尔有细胞质延伸，因此高度怀疑血液肿瘤可能。
继续完善相关检查，结果示抗蛋白酶3抗体、抗过氧化物酶抗体、C3均在正常范围内。C4为122mg/dL（正常15mg/dL~ 45mg/dL），游离lambda轻链为3919.5mg/L（正常3.3mg/dL ~ 19.4mg/L），均升高。λ /κ轻链比值升高至17.4mg/L（正常0.26mg/dL ~ 1.65mg/L）。血清免疫固定提示有游离λ轻链的多克隆轻链，但血清蛋白电泳未显示M峰。定量免疫球蛋白IgG为540g/L（正常6~16g/L），IgA为64g/L（正常0.8~3g/L），IgM为20g/L（正常0.4~2.5g/L），IgE为124g/L（正常微量），IgD未升高。骨骼检查未见任何溶骨性病变。
看到这里，聪明的你想必心中已经有答案了，接下来应该进行哪些辅助检查来进一步明确诊断呢？
参考文献：
[1]Proskuriakova E, Adams M, Reddy VK, et al. Bilateral myelomatous pleural effusions: an unusual presentation in newly diagnosed multiple myeloma. BMJ Case Rep. 2024 Jun 25;17（6）:e258935.
审核：吴辉菁 湖北省肿瘤医院
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