近日，宁波市海曙区人民政府公布《宁波市海曙区宁波市鄞州姜山锦鸿建材商行“6·12”一般物体打击事故调查报告》。
一、前言
报告显示：2024年6月12日13时04分许，位于宁波市海曙区石碶街道商贸城内，宁波市鄞州姜山锦鸿建材商行一名卸货人员在集装箱箱体内搬运瓷砖过程中，被倾倒的瓷砖压住头部，抢救无效死亡，直接经济损失约100万元。
二、基本概况
（一）事故单位情况
宁波市鄞州姜山锦鸿建材商行（以下简称：锦鸿建材），统一社会信用代码：92330212MA2FKQ28H；类型：个体工商户，经营者：张某某；经营范围：建材店批发、零售，住所：宁波市鄞州区姜山镇唐叶村。
事故发生地为洛兹商贸城内T168-T200商铺门口。该商铺是自然人王某某于2022年5月以个人名义向洛兹商贸城运营部承租，并在2023年5月转租给锦鸿建材，双方签订了租赁合同,由锦鸿建材张某某个人通过微信转账方式将租金支付给王某某。
（二）劳动合同情况
锦鸿建材等4家单位长期固定聘用户某某、吴某某、程某某为装卸工，4家单位均未与上述三人签订《劳动合同》，按单支付薪酬，卸货费用为800元一车，按月结算，锦鸿建材通过转账方式将费用支付给户某某。
（三）安全管理情况
锦鸿建材未组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程，未对外来作业人员进行相关安全教育，未配备卸货时所需的防倾倒装置。
（四）设备设施情况
事故发生点为牌号浙B·9037挂的半挂集装箱箱体内，从码头运送集装箱到事发地，箱内货物为瓷砖，总重28吨左右，系张某某于2024年5月30日向广东创成陶瓷科技有限公司订购，并委托满天星物流公司进行托运，付款人均为张某某个人。
（五）死者基本情况
死者程某某，男，湖南安化人，54周岁。
三、事故情况
（一）事故经过和应急情况
2024年6月12日13时04分许，作业现场共有3人，死者程某某和吴某某负责把瓷砖搬出放到车尾部，由户某某负责横放上铁架子，方便叉车进行作业运输到地面仓库。瓷砖搬运工作已接近尾声，车厢内最里侧还剩17个小包瓷砖，程某某在搬动最外侧一包瓷砖时瓷砖发生整体倾倒，致使17包（重约1700余斤）瓷砖全部压在程某某后脑上。见状，现场作业人员立即拨打了120，并进行搬箱抢救。20分钟后，120到达现场，抢救无效死亡。
接报后，区应急管理局、海曙公安分局石碶派出所和石碶街道等单位立即派员赴事故现场，组织事故救援、现场勘查。
（二）事故现场情况
事故伤害源系商品名为索佛娜通体大板瓷砖，高150cm，宽75cm，单块重53斤，2块瓷砖为一小包装单元，20个包装单位为一箱，在集装箱内直立摆放，由打包带进行捆绑固定防止倾倒，箱内数量为28箱。
事故发生点位于该公司监控视频正前方，现场查看视频可以清楚看到事故发生经过。据现场勘察，死者程某某脸部朝下，头朝驾驶室。在发生倾倒瞬间，程某某下意识的要去托住即将倾倒的瓷砖箱，在倒下来的箱体推动下程某某脸部朝下摔倒在车厢内，17箱约1700余斤重的瓷砖全数压至其头部致其死亡。
四、事故原因和性质
（一）事故原因
1、直接原因
程某某自我安全防护意识淡薄，对大型货物搬运时需防倾倒的风险预估不足，没有采取适当的措施和合适的固定设备以防范或杜绝风险。
2、间接原因
锦鸿建材经营者张某某不依照规定保证安全生产所必需的资金投入，安全生产投入不足，致使该商行缺乏用于固定货物防止大型物件倾倒的必要设备；张某某安全意识淡漠，安全管理不善，隐患排查不力，对外包作业人员安全生产教育流于形式。
（二）事故性质
经调查认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故。
五、事故责任认定及处理建议
1、程某某。自我安全防护意识淡薄，对大型货物搬运时需防倾倒的风险预估不足，没有采取适当的措施和合适的固定设备以防范风险，对事故的发生负有直接责任。鉴于程某某已死亡，故不予追究。
2、张某某（锦鸿建材投资人）。作为该商行的经营者，不依照规定保证安全生产所必需的资金投入，安全生产投入不足，致使该商行缺乏用于固定货物防止大型物件倾倒的必要设备；安全意识淡漠，安全管理不善，隐患排查不力，对事故的发生负有责任，建议应急管理部门依法对其实施行政处罚。
六、事故防范和整改措施
这是一起因安全意识不足，安全投入不足，安全设备缺失，安全管理不善而引起的生产安全事故。全区各生产经营单位，特别是全区装卸作业单位及市场运营单位要引以为戒。
（一）锦鸿建材等装卸作业单位，要依照规定保证安全生产所必需的资金投入，加强安全设备设施建设，加强安全管理、隐患排查和对外包作业人员安全生产教育。
（二）洛兹商贸城等市场运营单位，要加强对市场内非固定员工的安全监管，监督商铺店家做好临时雇佣人员的安全教育培训工作，确保生产安全。
（三）海曙区市场监管局，要按照海安〖2023〗10号《海曙区安全生产委员会成员单位安全生产工作职责规定》文件中明确的职责，不断加强对市场行业单位的监督管理，切实督促市场行业单位履行安全生产主体责任，加强安全意识，完善安全制度，加强安全生产教育、培训、管理，完善安全防护措施，及时消除生产安全事故隐患，举一反三，杜绝此类事故的发生。
（四）石碶街道等属地镇乡，要做到守土有责，针对本次事故认真开展“举一反三”工作，加大事故警示宣教力度和督促检查力度，及时消除生产安全事故隐患，杜绝此类事故发生。
宁波市海曙区宁波市鄞州姜山锦鸿建材商行
“6·12”一般物体打击事故调查组
（信息来源：宁波市海曙区人民政府）