作者：医法汇
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案情简介
患者刘先生（60岁）下午6时左右因上腹部疼痛到村卫生室诊疗，王医生根据刘先生的陈述，诊断其病症为胃炎，并开具了胃复安针剂、肝胃气痛片、多潘立酮药物，护士给患者注射了胃复安针剂。其回家后按照医嘱服用了所开具的药物，后卧床休息。
当天晚上8时左右，刘先生出现呼吸急促并休克，家人随即拨打了120并通知王医生到场，120急救人员到达后，经检查后宣布刘先生死亡。次日，卫生室出具居民死亡医学证明（推断）书，推断患者死亡原因为心肌梗死。第3日患者遗体被火化，王医生代表卫生室给付5000元烧纸钱。
患者亲属认为，王医生明知患者有多年高血压病史，经常在卫生室购买降压药品，且患者在此有健康档案（包括电子档案），王医生未采集病史，未对血压进行测量，其所开药品加剧患者病情发展，造成患者死亡的严重后果。起诉要求王医生及卫生室赔偿各项损失共计70余万元。
法院审理
诉讼中，法院先后委托两家鉴定机构进行医疗损害鉴定，鉴定机构以未行尸检，死因不明，已超出本机构鉴定能力，不予受理。
一审法院认为，卫生室存在对患者诊疗过程中仅提供了处方笺，未书写病历，违反《病历书写基本规范》；未对患者进行任何检查，仅是简单询问，违反基本医疗操作规定；为患者注射了胃复安针剂后就让其回家，未进行任何观察，违反临床技术规范及操作规范的规定等过错。同时患方应对未行尸检这一事实所造成的无法鉴定后果承担一定责任，结合本案事实及现有证据认定卫生室对患者的死亡后果承担30%的责任，判决其赔偿患方各项损失共计20余万元。
医患双方均不服，提出上诉。患方认为，卫生室配备的健康一体机，具有检测心电图、心率、血压的功能，而医方未检测，一审中王医生称“患者就诊时已经要下班了”，事发后称“以胃病治疗试试看”，足以证明医方治疗极不负责。药品的使用说明书证明医方所开药品能够加剧病情，医方应对患者的死亡负全部责任。患方对医方确定的患者死亡原因没有异议，没必要进行尸检，难以鉴定的原因在于医方未提供患者的病历，患方不应承担未尸检的不利后果。另外，按照责任比例予以酌定精神抚慰金，属适用法律错误。
医方认为，卫生室仅能进行一般检查，配置健康一体机是国家的硬性规定，不能作为治疗使用。胃复安作为非致敏药物，药物使用说明书未明确要求进行观察。《病历书写基本规范》不适用于村卫生室，乡村医生无需有规范病历记录。一审法院适用法律错误。本案系因患方过错导致无法鉴定进而无法认定因果关系，判决卫生室承担责任不当。
二审法院认为，根据已查明的事实，一审综合考虑医方过错责任及本案案情酌定卫生室对患者的死亡后果承担30%的责任并无不妥。50000元精神损害抚慰金进行折减确有不当，应予纠正，改判卫生室赔偿患方各项损失共计23万余元。
法律简析
医疗损害责任为过错责任，其责任成立的构成要件为医疗机构及其医务人员存在过错、患者受到损害以及医疗过错与患者所受损害之间有因果关系。对医疗过错与因果关系的判断涉及到临床医学专门性问题的查明，审判实践中，法官审理医疗损害责任案件，一般需借助医疗损害鉴定对医疗过错及其因果关系中的专门性问题予以评价。
但是，鉴定意见只是民事诉讼证据的一种，人民法院对于医疗机构有无过错以及过错与损害结果之间是否存在因果关系的认定，并不是仅能依赖于鉴定意见。审判法官对案件的全部证据，应当从各证据与案件事实的关联程度、各证据之间的联系等方面进行综合审查判断。本案中，在鉴定机构以未行尸检，死因不明，已超出本机构鉴定能力，不予受理，无鉴定意见的情况下，法院根据医患双方提交的证据，对案件事实依法进行认定，亦符合民事诉讼证据运用规则。
病历是医疗损害责任纠纷案件中最重要的证据，同时也是进行医疗损害鉴定的必备检材。各级各类医疗机构应当加强病历质量管理，建立并实施病历质量管理制度，保障病历书写规范，客观、真实、准确、及时、完整。《医疗机构病历管理规定》亦明确规定，该规定适用于各级各类医疗机构。医务人员应当按照《病历书写基本规范》《中医病历书写基本规范》《电子病历基本规范（试行）》和《中医电子病历基本规范（试行）》的要求书写病历。本案中的卫生室作为基层医疗机构，显然应适用上述规定。故此医方所称《病历书写基本规范》不适用于村卫生室，乡村医生无需有规范病历记录的说法没有法律依据，没有得到法院的支持。
患者死亡，医患双方对患者死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。不同意或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由不同意或者拖延的一方承担责任。也就是说如果患方对医疗机构确定的患者死因没有异议，就不存在必须进行尸检的问题。但是，假如医患双方因患者死亡产生了医疗纠纷，作为医疗机构依法应当告知其近亲属有关尸检的规定。
另外，关于精神损害抚慰金是否按比例进行划分的问题，目前并没有明确的法律规定。在医疗侵权诉讼中，精神损害不是财产上的损失，无法用财产来衡量。从精神损害抚慰金的性质来看，其是为因精神遭受侵害而引起的赔偿项目，属于精神方面的赔偿，其原则上具有补偿、抚慰的功能，精神抚慰金作为一种独立的补偿项目，不同于医疗费、误工费等实际损失。审判实践中很多法院采取单独确定精神损害抚慰金数额，不按责任比例进行划分，本案中的二审法院亦是采取了对精神损害抚慰金不按责任比例划分的做法，对一审法院的判决进行了纠正。
（本文系医法汇原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）