肺动脉高压（PH）是指由不同病因和多种发病机制导致肺血管结构和功能异常引起肺动脉压力（PAP）和阻力升高，最终引起的一系列病理生理综合征，其病因复杂、自然病程预后差。尽管现有的靶向药物明显改善PH患者的临床症状和生存率，但其长期病死率仍较高，亟须探索新的治疗方法进一步提高疗效。
经皮肺动脉去神经术（PADN）自2013年由陈绍良创新性提出并成功开展后，越来越多的研究证据显示出其良好的疗效及广阔的前景，引起国内外同行的关注 。为总结研究证据和经验，以保证正确和规范地在临床推广 PADN，中华医学会心血管病学分会心血管临床研究学组和肺血管病学组联合制定本专家建议。
PH的诊断、分型
PH是静息状态下右心导管测定的平均肺动脉压（mPAP）>20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的一组疾病的总称，动脉型肺动脉高压（PAH）是其中肺血管阻力>2 WU且进行性增加、但肺小动脉楔压（PAWP）≤15 mmHg的一大亚类；继发于左心衰竭的PH则是PAWP>15 mmHg的另一亚类。
目前世界卫生组织将PH分为5大类：
➤第1大类PAH；
➤第2大类是左心疾病所致的PH；
➤第3大类是缺氧和（或）肺部疾病导致的PH；
➤第4大类是慢性肺动脉栓塞性和（或）其他肺动脉阻塞性病变所致PH；
➤第5大类是多种机制或不明机制引起的PH。
PH风险评估
PH治疗方案的选择主要依据不同病因及综合危险分层评估预后决定。其他需要纳入分析的因素包括患者或医生的倾向、药物之间相互作用、患者耐受性及药物潜在的副作用 。
目前已经有4种危险评估系统进入临床使用，所有评估系统均包括患者的基线特征、心功能状态、实验室指标和血流动力学参数，以此将首诊患者分为低危、中危和高危3大类并用于估计患者1年的死亡率。
PADN 循证医学证据
交感神经过度激活对PAP的升高起重要作用，通过外科手术损伤肺动脉交感神经，破坏其神经传导功能，PAP随之下降，提示PADN可能对治疗PH有效。
图1 肺动脉交感神经［1A：络氨酸羟化酶染色显示交感神经在主肺动脉末端和左肺动脉分叉处，与血管内膜距离小于 1 mm；1B：3D重建显示肺动脉交感神经（蓝色）分布规律］
01
动物实验
动物实验发现，PADN可通过损伤肺动脉交感神经，短时期内改善PH患者血流动力学及右心功能，且可较长时期内改善PAH所致的肺血管及右心功能与结构的改变；且多项动物实验均未发现PADN相关的并发症。
02
临床研究
采用PADN治疗PH的首次临床研究入选21例靶向药物治疗无效（定义为mPAP下降<5 mmHg或6 min 步行距离增加<15 m）的特发性 PAH 患者，其中13例接受PADN，患者即时或随后的血流动力学均显著改善：（1）mPAP 降低 16 mmHg；（2）肺动脉顺应性增加0.18 ml/mmHg；（3）6 min步行距离增加101 m。同时 ，PADN安全性高，无不良事件。
在上述临床研究基础上，Chen等的Ⅱ期临床研究显示，PADN后6个月患者mPAP降低8.3 mmHg，伴随肺血管阻力及心排量显著改善；术后6个月至1年期间未见患者血流动力学指标进一步改善；至术后1年患者6 min步行距离增加94 m；PH相关临床事件率为 15%；全因死亡率12.1%。该结果与 TROPHY 1研究相似。
PADN5研究多中心、假手术对照的随机对照临床研究结果显示，6个月时PADN 组 6 min 步行距离增加85.1 m，对照组仅增加 20.1 m。与对照组相比，PADN 组患者血流动力学指标改善更显著，临床恶化率和反复再住院率均更低。PADN5研究的3年随访结果进一步证实 PADN显著改善左心衰竭导致的混合毛细血管前和毛细血管后的 PH 患者临床恶化和心功能。
一项纳入50例因慢性血栓栓塞性肺高压接受内膜剥脱术后12个月残余 PH 的患者的随机对照临床研究显示，在利奥西呱治疗的基础上，与假手术组相比，PADN组患者术后12个月肺血管阻力显著降低，6min步行距离显著增加，与上述PADN Ⅱ期研究入选的第4大类 PH 患者接受 PADN 治疗的结果相似。
PADNCFDA 1 年随访结果显示，与 5 型磷酸二酯酶抑制剂靶向单药治疗相比，PADN联合5型磷酸二酯酶抑制剂靶向药物能在术后6个月至1年进一步提高患者6 min步行距离，改善患者右心室功能，减少三尖瓣反流，降低NTproBNP水平，改善患者临床预后。
PADN的适应证及禁忌证建议
01
临床应用及适应证建议
目前建议PADN治疗 PH 的适应证限于世界卫生组织分型中的第1大类、第2大类和第4大类PH。
02
禁忌证及排除指征建议
PADN主要通过穿刺周围静脉完成，禁忌证详见表1。
表1 PADN禁忌证
PADN术前评估及准备
01
经胸超声心动图（图2）
经胸超声心动图是判断PH程度、心功能及患者预后最简便的手段。右心功能测定包括肺动脉（瓣）、右心室、右心房和三尖瓣多个部分。通过连续截取不同角度的心脏切面二维图像进行三维图像的重建，获得立体的右心室影像。通过影像可以更为全面、立体地进行右心室评估，近年来右心室纵向应变这一指标受到重视。同时，用于危险分层的右心房面积、三尖瓣环收缩期位移、右心室面积变化分数等多个超声指标是术前评估的重要参数。
图2 经胸超声心动图进行经皮肺动脉去神经术术前评估（3A：胸骨旁长轴切面，右心室扩张，室间隔凸向左心室；3B：大血管短轴切面，室间隔受压，凸向左心室，左心室呈“D” 型；3C：三维经胸超声心动图示右心室扩张，左心室横截面呈“D”型；3D：心尖四腔切面， 右心室、右心房扩张，大量三尖瓣反流；3E：重度三尖瓣反流，连续多普勒测反流束峰值3.6 m/s，提示重度肺动脉高压；3F：右心室功能减弱，右心室应变减弱）
02
肺动脉CT血管成像（图3）
肺动脉CT血管成像有助于诊断肺动脉栓塞等疾病，能提供肺动脉直径及其解剖特征，测量主肺动脉的直径，用于术前确定 PADN 导管直径选择。PADN 导管头端圈径与肺动脉主干末端直径之比为（1.1~1.2）∶1。
03
6 min步行距离
6 min步行距离是评价PH严重程度及预后的重要指标，基线6 min步行距离>350 m 或治疗后 6 min 步行距离>380 m与PH 患者临床恶化率降低直接相关 。
04
右心导管检查（图4、5）
目前认为右心导管检查是诊断PH 的金标准，也是判定疾病严重程度、治疗效果、预后及进行治疗选择和调整的重要依据。
图4 右心导管测定血流动力学参数（5A：右心房X线影像图及压力曲线图；5B：右心室X线影像图及压力曲线图；5C：肺动脉X线影像图及压力曲线图；5D：肺动脉X线影像图及肺小动脉楔压曲线图）
本建议推荐使用多腔漂浮导管，首选穿刺右颈内静脉，也可经股静脉完成。检查中判断PAWP不可靠时，可选择左心室舒张末压代替PAWP。体肺分流的患者推荐用 Fick 法测定心输出量，无体肺分流的患者推荐用热稀释法或者连续心排量监测仪测定。
05
心脏磁共振及正电子发射计算机断层显像
心脏磁共振是无创性评价PH患者左右心室功能的金标准，与超声心动图互补性强。正电子发射计算机断层显像用于标测肺动脉交感神经的方法仍在探索中。
06
血液学检查及生物标志物
血液学检查是判断病因的重要手段。生物标志物是判断病情、预测患者对治疗反应和预后的重要指标，目前只有B型脑钠肽和NTproBNP被纳入PH 危险分层系统中。
一些新的生物标志物，如呼气中一氧化氮、亚硝基硫醇、不对称二甲基精氨酸、血尿环磷鸟嘌呤核苷、心房利尿钠肽、内皮素1及红细胞分布宽度等临床意义不明确，不适用于本建议。
07
术前准备
PADN术前准备基本与目前指南推荐的右心导管检查准备相似，包括备皮、术前与患者及委托人沟通和知情同意书签署、稳定心肺功能治疗、血压血糖及感染等特殊情况控制等。
此外，有研究提示心包积液影响 PADN 即刻疗效，建议 PADN 术前应充分治疗使心包积液减少至<1 cm后择期行PADN。
08
制定手术计划
手术团队术前应充分评估患者PH的分类、病因，完善术前检查，讨论手术的器材选择（如根据肺动脉CT血管成像测定肺主动脉直径，测定左右肺动脉开口直径等）、拟定穿刺部位是否合适，术前预防性用药或用药准备（如备用镇静剂、术前肝素化药物准备、合并心房颤动患者或口服新型抗凝药物者最后用药时间记录等）。
PADN操作步骤
01
血管穿刺及右心导管检查
穿刺右颈内静脉，SwanGanz 导管沿鞘管分别送入右心房、右心室和肺动脉，并连续测量压力，送导管至肺动脉远端，轻柔缓慢充盈导管头端的气囊直至获得满意的 PAWP。在上述漂浮导管到达不同位置时，经导管的中央腔留取 1 ml血液，密封避光并迅速送检血气分析。如右心房、右心室和肺动脉内氧饱和度差>7%，则需排除心内分流。对于呼吸不稳或心房颤动患者，穿刺右桡动脉并将6F猪尾导管送入左心室，以左心室舒张末压代替PAWP。
无抗凝禁忌证的患者穿刺完成后静脉注射3 000 U 肝素，术后无需针对 PADN 提供抗凝或抗血小板治疗。若患者正在服用华法林或新型口服抗凝药物，无需停药或桥接治疗。
02
肺动脉造影（图6）
对于拟行 PADN 的患者，肺动脉造影能够清晰显示肺血管树，判断因肺动脉显著扩张导致的周围器官的压迫情况，明确是否存在肺动脉明显的栓子栓塞或肺动脉水平的异常血液分流，进一步结合肺动脉 CT 血管成像最终确定 PADN 导管直径。
对拟行PADN的患者行肺动脉造影，本建议推荐选用外径6F的猪尾导管。体位选择左前斜20°+头位 20°及正位+头位 20°。肺动脉造影的步骤：经右股静脉，在外径 0.035 英寸、长度 260 cm 的长造影导丝引导下，将6F猪尾导管送至肺动脉主干后连接高压注射器备用；调整C臂 投 影 球 管 至 左 前 斜20°+头位 20°，行高压造影（通常造影剂总量 30 ml，速度 15 m/s，压力600 psi）；固定床位不动，再将投射体位调整至正位+头位 20°，再次高压造影，以便充分暴露肺动脉主干及分叉处。
图6 拟行经皮肺动脉去神经术患者的肺动脉造影图像（7A：左前斜20°+头位20°；7B：正位+头位20°；7C：右肺动脉、左肺动脉及主肺动脉在肺动脉造影图中的位置）
03
PADN导管输送到位（图8）
在6F多功能导管或右冠状动脉造影导管支撑下，将外径0.035 in.的加硬导丝送达肺动脉远端，再沿着导丝将 8.5F长鞘送到肺主动脉远端或左肺动脉开口后，通过长鞘缓慢送入7.5F PADN 导管，当PADN导管头端完全从长鞘内释放后，环形头端自动固定于肺动脉末端分叉区域。
图8 PADN导管到位的方法（8A：长鞘置于主肺动脉；8B：沿长鞘递送PADN导管；8C：沿长鞘持续释放PADN 导管；8D：持续沿长鞘释放 PADN 导管并适当回撤长鞘，保证PADN导管始终位于肺动脉瓣上；8E：PADN 导管完全释放于主肺动脉内；8F：沿顺时针或逆时针旋转，调整PADN导管至左肺动脉开口处）
04
PADN操作步骤
（1）PADN系统构成及连接（图9）：PADN系统包含射频发生仪、连接导管及控制手柄、PADN 导管3 个部分。射频发生仪的主界面提供多语言选择，可以同时显示温度、阻抗、能量及时间等参数。射频发生仪有温度、功率及混合3种工作控制模式。
图9 PADN系统及其连接方式（9A：射频消融仪连接PADN导管及中性电极全景图；9B：射频消融仪工作界面；9C：射频消融仪连接PADN导管示意图）
（2）消融靶点的确定
在正位和头位造影下（图 11），首先描绘出如下3 条线（图12）：红色虚线表示肺主动脉侧壁，绿线表示左肺动脉开口前壁，黄色虚线表示左肺动脉开口后壁，蓝线表示右肺动脉开口前壁。红线及绿线的交界点标记为A点，B点位于左肺动脉开口后壁距离 A 点2 mm左右，C 点位于右肺动脉开口前壁距离 A 点 2 mm左右。当消融电极对应上述 3 点时，可以清晰显示A、B 和 C 黄金消融靶点（图 13）。本建议推荐消融顺序从 A 至 B，然后是 C。当上述3 点消融后未见 PAP 即刻下降，可以再在左肺动脉开口前壁（图 12绿线区域）补充消融（图 14）。消融右肺动脉开口（图 15）容易导致心率减慢，这和喉返神经的位置有关。
单纯正位下消融A点时导管头端可以呈水平状（图 16）。当电极难以和靶点紧密贴合时，可以多方向旋转导管末端的手柄，直至满意为止。
图11肺动脉造影图；图 12 经皮肺动脉去神经术消融靶点示意图（红色虚线表示肺主动脉侧壁，绿线表示左肺动脉开口前壁，黄色虚线表示左肺动脉开口后壁，蓝线表示右肺动脉开口前壁，白色箭头指向消融靶点A，蓝色箭头指向消融靶点B，黄色箭头指向消融靶点C）；图13 经皮肺动脉去神经术导管的消融位置（白色箭头指向消融靶点A，蓝色箭头指向消融靶点B，黄色箭头指向消融靶点C）；图 14 经皮肺动脉去神经术消融导管位于左肺动脉口；图 15 经皮肺动脉去神经术消融导管位于右肺动脉口；图16经皮肺动脉去神经术消融导管位于肺动脉主干
（3）射频消融参数设定
热损伤致蛋白质变性坏死的理想温度是≥ 50 ℃，为防止血管穿孔，射频发生仪设定温度上限为 60 ℃。当局部蓄积温度达到或接近 60 ℃或阻抗增加15%时，机器会自动停止工作，从而确保PADN的安全性。每个点消融时间 120 s 以上（指局部温度达到目标温度后的持续消融时间），以维持局部温度介于 50~55 ℃，并且蓄积温度小于60 ℃。
采用温控模式时，每个点消融初始能量为6~8 W，如果消融开始后30 s 组织温度<40 ℃，则增加射频能量至理想温度，但射频能量一般≤20 W。采用功率模式时，射频发生仪自动追踪局部温度和调整能量输出。采用混合模式双向稳定局部温度，更加方便操作。消融过程中如患者出现不能耐受的胸痛或其他不适，可以暂停 10 s，待症状消失后继续消融。消融过程中，术者需反复透视观察PADN导管电极有无移位，需要时在消融间断期轻柔调整PADN导管至目标位置。
（4）手术终点的确定
PADN 术中建议持续监测心电、血压、氧饱和度及PAP。现有研究证据和新近完成的 PADNCFDA 研究结果显示，58.1% 的患者PADN后即刻 mPAP 下降≥1%，60% 以上患者术后 6 个月 mPAP 降幅>10%，mPAP 下降幅度介于1%~10% 之间的患者随访期间运动耐量显著改善。
本建议推PADN效果佳的判定标准为：A、B、C 三点消融后即刻 sPAP 或 mPAP 下降 10% 及以上。
（5）终止 PADN
尽管目前证据显示PADN安全有效，术中患者不良反应少，但鉴于长鞘直径较大，长时间位于瓣膜口有影响血流动力学的可能，建议一旦PADN 达到终止指标，尽快回撤 PADN 导管至长鞘内。导管退出时先轻柔前送长鞘到达肺主动脉末端，再缓慢后退PADN导管直到全部进入长鞘内，之后可快速将 PADN 导管退至体外。此时，再次将外径为 0.032 in. 的导丝通过长鞘送入肺动脉远端退出长鞘，更换置 8F 的短鞘并准备复测右心导管检查。
（6）复测右心导管检查
PADN 术中常见患者心率增快，导致 PAP 升高，这与肺动脉造影使用造影剂、血管穿刺导致患者精神紧张、颈静脉穿刺后无菌遮挡患者面部和消融刺激等因素有关。因此，建议 PADN 后复测右心导管检查的时间在 PADN 终止后10 min。右心导管检查方法同前。
（7）穿刺部位止血及处理
股静脉鞘管拔除后持续按压20 min，压迫止血过程中随时观察有无迷走反射反应发生。加压包扎后2 h可以活动患肢，6 h可下床活动。颈内静脉鞘管拔除后加压包扎，第2 天换药 1 次。定时观察穿刺部位有无出血、皮下血肿等，必要时外科缝合，或对局部并发症进行处理。
（8）术后观察及护理
术后行心电图检查，监测血压、心率、血氧饱和度、尿量及必要的血生化指标，根据病情需要决定进心脏重症病房或回普通病房。
（9）围术期并发症的识别及处理
随访
早期的识别、诊断和治疗是改善 PH 患者预后的重要途径，治疗或手术后随访也是定期疗效评价、及时调整治疗方案、持续观察治疗获益、动态评估风险及预后的重要策略。
2022欧洲心脏协会/欧洲呼吸协会指南推荐启动药物治疗后3~6个月重新进行全面的PH风险评估。
PADNCFDA方案推荐PADN术后1个月对PH相关指标进行全面评估，及时调整药物治疗方案 。
本建议推荐PADN术后前6个月内每月测定 PH 相关的无创指标（6 min 步行距离、经胸超声心动图测定的参数、心功能分级、运动中呼吸困难Borg指数等）和B型脑钠肽或NTproBNP水平，术后6个月行右心导管检查（需依据病情变化和临床需要，同时结合患者知情同意）和血流动力学指标评估。
对于PADN术后早期病情改善、但随后加重或恶化的患者，需充分寻找原因，评估是否需要再行PADN或建议肺移植。
医脉通摘译自：中华医学会心血管病学分会. 经皮肺动脉去神经术治疗肺动脉高压的中国专家建议. 中华心血管病杂志. 2024; 52(6): 647-658.
医脉通是专业的在线医生平台，“感知世界医学脉搏，助力中国临床决策”是平台的使命。医脉通旗下拥有「临床指南」「用药参考」「医学文献王」「医知源」「e研通」「e脉播」等系列产品，全面满足医学工作者临床决策、获取新知及提升科研效率等方面的需求。