6月24日，国家矿山安全监察局贵州局公布《毕节黔西龙华煤矿2023年“2·11”运输(瞒报)事故调查报告》。
报告显示：2023年12月16日，国家矿山安全监察局贵州局接到贵州东银同诚能源有限公司黔西县羊场乡龙华煤矿(以下简称龙华煤矿)书面报告：2023年2月11日19时左右，龙华煤矿10901采煤工作面运输巷发生一起运输事故，造成2人死亡、1人受伤。国家矿山安全监察局贵州局接到国家矿山安全监察局综合司《群众举报核查函》，称群众举报龙华煤矿瞒报生产安全事故。
2024年1月12日，国家矿山安全监察局贵州局函请毕节市 人民政府开展事故核查工作。1月29日，国家矿山安全监察局贵州局收到《毕节市人民政府关于黔西市羊场乡龙华煤矿主动报告瞒报事故核查处理情况的报告》，龙华煤矿事故情况属实。
依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规定，2024年2月27日，由国家矿山安全监察局贵州局牵头，会同毕节市能源局、市应急管理局、市公安局和市总工会成立了贵州东银同诚能源有限公司黔西县羊场乡龙华煤矿“2·11”运输(瞒报)事故调查组(以下简称事故调查组),对事故展开全面调查。同时邀请毕节市纪委市监委介入调查。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”的要求，通过调查取证、查阅资料、综合分析，查清了事故发生的经过、原因、瞒报过程，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施。现将有关情况报告如下。
毕节黔西龙华煤矿2023年“2·11”运输(瞒报)事故调查报告
一、事故单位基本情况
(一)煤矿基本情况。
1.煤矿概况。龙华煤矿隶属于贵州东银同诚能源有限公司， 位于毕节市黔西市金兰镇双玉村，为设计生产能力30万吨/年的生产矿井，证照齐全有效。
2.开采技术条件。龙华煤矿采用平硐-斜井开拓，矿区面积 5.8179km²,可采储量4253.7万吨，矿井为高瓦斯矿井，水文地 质类型为中等，煤层自燃倾向性均为不易自燃，煤尘均无爆炸危险性。
3.安全生产管理机构和人员配备情况。
龙华煤矿实际控制人施某某。龙华煤矿矿长韩某某，安全生 产第一责任人，全面负责安全生产工作，2023年2月5日至2 月20日韩某某(实际于2023年2月5日离职)委托总工程师何某代行矿长职责；总工程师何某，负责技术管理工作；安全副矿长张某某，负责安全管理工作；生产副矿长郭某某，负责生产管理工作；机电副矿长杭某某，负责机电运输管理工作。配有安全副总唐某某、机电副总曹某某等副总工程师。设有调度监控中心、 机电科、安全科等10个安全管理职能机构，并设置有采煤、掘进、防突、机电运输等生产区队。职工186人，配有特种作业人员80人。煤矿劳动组织形式为“三八制”。
4.主要系统情况。
(1)通风系统。矿井通风方式采用中央并列式，通风方法为 机械抽出式，装有FBCDZ-N025/2×250型防爆抽出式对旋轴流通 风机两台，一台工作，一台备用。掘进工作面为局部通风机压入式通风，回采工作面采用“U”型通风。
(2)运输系统。主平硐安装胶带输送机担负原煤及矸石运输。副斜井安装提升绞车担负设备、材料的提升运输。
(3)矿井供电系统。矿井采用双回路电源供电，一回路大羊 线，供电电源引自大关35kV 变电站；二回路雨羊线，供电电源引自雨朵镇35kV变电站。
(4)安全监控系统和人员位置监测系统。安装有KJ90X型安全监控系统和KJ251A型人员位置监测系统。
5.事故地点概况。事故发生在10901综采工作面运输巷临时 车场处。10901综采工作面沿9号煤层布置，倾向长度156m,走 向长620m,安装液压支架104架，运输巷、回风巷采取锚网索+ 工字钢支护，于2022年6月开始回采，12月回采结束。2023年 1月份开始从上往下回撤设备，因10901回风巷巷道变形严重，调整从10901运输巷回撤设备。10901运输巷断面约10m²,敷 设 2 4Kg/m的钢轨，轨距0.6米；在10901运输巷巷口安设有一台 JD-75 型调度绞车，岔口处(下山底弯道)设置有临时车场。临时车场处巷道宽度4.0米、 高度2.5米，设有空、重车车道，上帮为重车道、下帮为空车道，车场长约10米，能存放2辆平板车。
(二)上级公司情况。
贵州东银同诚能源有限公司(以下简称东银同诚公司)为其 他有限责任公司，统一社会信用代码91520100565036051H, 有效期为2010年12月28日至长期，法定代表人王某某。安全生 产许可证：( 黔 )MK 安许证字〔2906〕,有效期至2024年9月 16日。公司下属3处煤矿(黔西市龙华煤矿、石桥煤矿和盘州市龙鑫煤矿),总设计生产能力255万吨/年。
1.安全管理机构设置及人员配备情况。公司总经理刘某，总 工程师刘某某，安全副总经理任某某(龙华煤矿法定代表人), 生产副总经理曾某某，机电副总经理丁某某，机电副总工程师乔某某，生产副总工程师龚某某，通防副总工程师王某某，地测副总工程师蒋某某。公司设置有安全环保部、机电运输部、生产技术部、通风与防突部、地测防治水部、安全生产调度信息指挥中心等安全管理机构。公司安全环保部配备安全管理人员4人，部长王某；安全生产调度信息指挥中心主任贾某某；机电运输部、生产技术部、通风与防突部、地测防治水部部长均由相应副总工程师兼任。
2.对龙华煤矿安全管理情况。2023年1月，公司研判龙华煤矿存在11407采煤工作面初采期间顶板管理不到位的风险；2月7日，公司6人对龙华煤矿开展安全大检查，发现10条问题；2023年2月，公司提出风险管控措施为“矿井严格执行行车不行人、行人不行车”,未督促龙华煤矿落实安全风险辨识及管控措施。
二、事故发生经过及应急处置评估情况
(一)事故发生经过。
2023年2月11日14时30分，当班带班领导郭某某组织召开综采一队中班班前会，综采一队队长郭某、生产二班班长冯某 某、薛某某、曾某某(伤者)、陈某某(死者)、晏某某(死者) 等18人参会，郭某某安排10901综采工作面支架回撤和运输工作。队长郭某安排工作，王某某、文某某等5人负责回撤采面支 架，崔某某、冯某某等5人负责装车，薛某某、陈某某、晏某某、 曾某某等7人负责1170车场至10901综采工作面运输巷装车平台段运输支架和打木垛用的木料。
15时50分，综采一队生产二班人员陆续入井，到达10901 综采工作面后，按照安排开始作业。19时00分陈某某、晏某某、曾某某等人将装有木料的平板车运输到10901综采工作面临时车场空车道处。此时，薛某某收到信号铃声后启动绞车，当装有 支架的平板车拉动至临时车场处时掉道，撞击停在空车道上装满 木料的材料车，木料向巷帮滑动，将站在材料车(装载木料)侧面躲避的陈某某、晏某某、曾某某挤压至巷帮，事故发生。
(二)应急处置及救援情况。
事故发生后，在10901运输巷作业的冯某某听到有人呼救，就用灯光示意薛某某停止绞车，薛某某停止绞车后，冯某某、薛 某某等人立即前往查看，随后当班带班矿领导郭某某赶到事故现 场组织救援，并安排冯某某向调度室报告事故情况。15分钟后， 将陈某某、晏某某、曾某某救出，晏某某、曾某某意识清醒、能 表达受伤情况，陈某某没有意识。郭某某立即向调度室汇报“救 援结束，晏某某、曾某某意识清醒，陈某某死亡”,并组织人员 将3人运送出井。随即将晏某某、曾某某送到黔西市桦晨医院救治，晏某某经抢救无效于当晚21时40分死亡，曾某某经治疗于2023年4月出院。煤矿与陈某某、晏某某家属协商善后处理。
(三)事故瞒报过程。
2023年2月12日，煤矿分别与晏某某家属、陈某某家属达成赔偿协议，分别赔偿258万元、208万元。总工程师何某(代 行矿长职责)、实际控制人施某某未向有关部门报告事故，瞒报事故。
2023年12月16日，龙华煤矿向国家矿山安全监察局贵州局、黔西市人民政府书面报告了事故情况。
(四)善后处理情况。
煤矿与死者家属已达成赔偿协议，事故善后工作处理完毕。
(五)事故应急处置评估。
事故发生后，煤矿组织抢险救援，未造成次生事故。
四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
经调查，龙华煤矿“2·11”运输(瞒报)事故造成2人死亡、1人受伤，直接经济损失493.5万元。
五、事故原因及性质
(一)直接原因。
10901运输巷运输支架的平板车掉道后，撞击停在临时车场 空车道上的材料车，造成材料车上的木料向巷帮滑动挤压工人，导致事故发生。
(二)间接原因。
1.煤矿现场安全管理不到位。临时车场处松软底板铺设轨道 无措施，轨道不平整，道基未捣实。10901综采工作面支架回撤 作业现场未安排专职安全员检查安全，提升运输未明确专职信号工，未执行“行人不行车，行车不行人”制度。
2.煤矿安全培训有差距。事故当班绞车司机未经专门的安全 培训上岗作业；部分新上岗从业人员岗前安全培训时间不足72 学时。综采一队队长未经安全生产知识和管理能力考核合格。安全培训工作有差距，职工安全意识淡薄，违反规定作业。
3.煤矿安全监督体系不完善。一是煤矿未建立以安全副矿长 为首的安全监督体系，安全副矿长履行安全监督工作有差距，实 际主要负责掘进管理工作；安全员由区队管理，安全工作监督不力。二是人员配备不齐，安全科仅有1名科长，未配备安全技术员。
4.上级公司履行安全管理责任不实不细。一是安全检查流于 形式。2023年1月份，龙华煤矿开展采面回撤、安装、掘进等正常生产工作，公司仅对煤矿开展地面巡查。2023年2月7日，公司6人对龙华煤矿开展安全大检查，未对10901综采工作面回撤等关键环节进行检查。二是风险研判不到位。2023年1月，公司研判龙华煤矿11407采面初采期间顶板管理的风险，实际 11407采面处于安装期间。2023年2月，公司提出风险管控措施为“矿井严格执行行车不行人、行人不行车”,未督促龙华煤矿落实安全风险辨识及管控措施，也未进行风险管控。三是安全管理人员配备不足。未配齐满足机运、安全、通防、地测、采掘等工作需要的安全管理人员，直接从事安全检查的安全环保部人员不足6人。四是安全管理混乱。安排专职负责安全管理工作的安全副总经理兼任龙华煤矿法定代表人。履行公司安全副总经理、龙华煤矿法定代表人职责不到位，不掌握龙华煤矿安全工作情况。公司对龙华煤矿安全管理漏管、失控，未掌握龙华煤矿安全生产状况，对事故情况失察。
2.黔西市能源局。
(1)驻矿安监员未按照2023年2月11日《黔西市煤矿驻矿 工作组工作开展情况登记表》中登记的工作内容查看掌握10901综采工作面回撤情况，对事故情况失察。
(2)驻矿安监员未按照2022年8月25日黔西市能源局下发 的《黔西市能源局工作人员考核办法(试行)》第十一条“驻矿 安监员每人每月入井巡查、检查不少于15次，其中中夜班不少 于5次”的规定开展工作，2023年2月未在夜班入井巡查、检查。
(3)黔西市能源综合行政执法大队巡查一组督促、管理驻矿 安监员不到位。对驻矿安监员未按规定入井巡查、检查的问题失察。
(三)事故性质。
经调查认定，该起事故是一起生产安全责任事故。
(四)事故类别。
经调查认定，该起事故为运输事故。
六、对事故责任人和责任单位的处理建议
(一)建议不再追究责任的人员(2人)。
1.陈某某(死者),综采一队采煤工。在绞车提升支架时，未执行“行车不行人”制度，跟材料车随行并违章站在材料车侧面躲避，对该起事故负主要责任。鉴于其已在事故中死亡，不再追究其责任。
2.晏某某(死者),综采一队采煤工。在绞车提升支架时，未执行“行车不行人”制度，跟材料车随行并违章站在材料车侧 面躲避，对该起事故负主要责任。鉴于其已在事故中死亡，不再追究其责任。
(二)对有关责任人的处理建议(11人)。
3.曾某某(伤者),综采一队采煤工。在绞车提升支架时，未执行“行车不行人”制度，跟材料车随行并违章站在材料车侧面躲避，对该起事故负主要责任。建议煤矿解除其劳动合同。
4.冯某某，龙华煤矿事故当班班长。现场管理不到位，督促 现场落实《10901采面回撤安全技术措施》中站岗截人、行人不 行车等措施不到位，对事故发生负有重要责任。违反《煤矿安全规程》第八条第三款，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项，建议给予警告，处罚款伍仟元整(¥5,000.00)。
5.郭某，龙华煤矿综采一队队长。对综采一队作业人员的教 育培训不到位，对《10901采面回撤安全技术措施》贯彻学习， 站岗截人、行人不行车等措施现场落实不到位，现场管理不到位， 对事故发生负有重要责任。违反《煤矿安全规程》第八条第三款，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项，建议给予警告，处罚款玖仟元整(¥9 ,000.00)。
6.张某某，龙华煤矿安全副矿长。现场监督工作失管、失控,现场无安全员实施安全监督，对职工安全教育培训不到位，落 实风险管控和隐患排查不到位。对事故发生负有重要责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第(二)、( 三)、(五)项之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议暂停其执业资格(证书编号：522425*** *9636),并处上一年年收入百分之二十五的罚款，计陆万贰仟伍佰伍拾柒元整(¥62,557.00)。
7.杭某某，龙华煤矿机电副矿长。未认真履行机电运输安全管理职责，对10901运输巷临时车场处松软底板铺设轨道无措施、轨道不平整、道基未捣实等隐患未排查排除；督促落实《10901 采面回撤安全技术措施》不到位。对事故发生负有重要责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第(五) 项之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议暂停其执业资格(证书编号：512323****1333),并处上一年年收入百分之三十的罚款，计柒万肆仟零陆拾壹元整(¥74,061.00)。
8.郭某某，龙华煤矿生产副矿长，当班井下带班矿领导。现 场安全管理不到位，对10901运输巷临时车场处松软底板铺设轨道无措施、轨道不平整、道基未捣实等隐患未排查排除；对职工安全教育培训不到位；没有及时发现工人违章作业行为。对事故发生负有重要责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第(二)、(三)、(五)项之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议暂停其执业资格 (证书编号：410403****3019),并处上一年年收入百分之三十的罚款，计柒万零壹佰壹拾伍元整(¥70,115.00)。
9.何某，龙华煤矿总工程师，当班地面值班矿领导，事故发 生时代行矿长职责。督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未及时发现并消除10901采面回撤运输支架的事故隐患，组织安全教育培训不到位，组织贯彻10901采面回撤安全技术措施不到位，建立安全监督体系不到位。对事故发生负有重要责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第(二)、( 三 )、(五)项之规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十 五条第(一)项之规定，建议对其处上一年年收入百分之四十的罚款；事故发生后，对事故隐瞒不报。违反《中华人民共和国安 全生产法》第二十一条第(七)项之规定，依据《中华人民共和 国安全生产法》第一百一十条第二款之规定，建议处上一年年收入百分之一百的罚款。两项合并，建议对其处2022年年收入百分之一百四十的罚款，计叁拾壹万零壹佰零壹元整(¥310,101.00)。
10.施某某，龙华煤矿实际控制人。事故发生后，对事故隐瞒不报。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第(七) 项之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十条第 二款之规定，建议处上一年年收入百分之一百的罚款。依据《安全生产严重失信主体名单管理办法》(中华人民共和国应急管理部令第11号)第六条第(四)项之规定，建议将施某某纳入严重失信主体名单。两项合并，建议处陆拾伍万捌仟叁佰贰拾捌元整(¥658,328.00),纳入严重失信主体名单。
11.任某某，东银同诚公司安全副总经理、龙华煤矿法定代 表人。未认真履行工作职责，检查龙华煤矿的安全生产状况不到位，未及时排查发现龙华煤矿存在的生产安全事故隐患。对事故发生负有重要责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第(五)项之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议暂停其执业资格(证书编号：410402****2513),并处上一年年收入百分之三十的罚款，计伍万零贰佰零肆元整(¥50,204.00)。
12.刘某某，东银同诚公司总工程师。组织开展危险源辨识 和评估不到位，督促落实重大危险源的安全管理措施不到位，未及时排查发现龙华煤矿存在的生产安全事故隐患。对事故发生负有重要责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条 第(三)、(五)项之规定，依据《中华人民共和国安全生产法 》第九十六条之规定，建议暂停其执业资格(证书编号：36222 21****3511),并处上一年年收入百分之二十五的罚款，计叁万壹仟零陆拾伍元整(¥31,065.00)。
13.刘某，东银同诚公司总经理，公司安全管理第一责任人。未履行公司安全生产第一责任人职责，公司安全管理人员配备不齐，督促、落实风险管控和隐患排查不到位。对事故发生负有重要责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第(一)、(五)项之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第(一)项之规定，处上一年年收入百分之四十的罚款，计壹拾肆万壹仟柒佰陆拾捌元整(¥141,768.00)。
(三)对有关公职人员的处理建议(3人)。
1.严某，黔西市能源局派驻龙华煤矿安监员，事业编制。2023年2月11日正常驻龙华煤矿，未查看掌握10901采面回撤情况，对“2·11”事故失察；2023年2月未按照规定在夜班入井巡查、检查。建议按干部管理权限对其批评教育。
2.张某某，黔西市能源局派驻龙华煤矿安监员，事业编制。2023年2月未按照规定在夜班入井巡查、检查。建议按干部管理权限对其提醒谈话。
3.李某某，黔西市能源综合行政执法大队巡查一组组长，事 业编制。对驻矿安监员日常监督管理不到位，未及时发现驻矿安监员未按规定入井巡查、检查。建议按干部管理权限对其提醒谈话。
(四)对事故责任单位处理建议。
1.龙华煤矿。现场安全管理不到位，安全培训工作不到位， 安全监督体系不完善，对此次事故负有责任。依据《中华人民共 和国安全生产法》第一百一十四条第一款之规定，建议对龙华煤矿处以罚款壹佰万元整(¥1,000,000.00)。瞒报事故。(1)依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第一款第一项规定，建议对龙华煤矿处以罚款壹佰万元整(¥1000,000.00)。(2)依据《安全生产严重失信主体名单管理办法》(中华人民共和国应急管理部令第11号)第六条第(四)项之规定，建议将龙华煤矿纳入严重失信主体名单。(3)依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条第一款规定，建议由贵州省能源局依法暂扣其《安全生产许可证》。处罚合并，建议对龙华煤矿处罚款贰佰万元整(¥2,000.000.00),纳入严重失信主体名单,由贵州省能源局依法暂扣其《安全生产许可证》。
黔西市龙华煤矿“2·11”运输事故调查组
2024年6月3日
（信息来源：国家矿山安全监察局贵州局）