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这些确诊方法，你掌握了吗？
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肺动脉栓塞简称肺栓塞（pulmonary embolism，PE），其中，由血栓引起的肺栓塞称为肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE）[1]。PTE为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，血栓主要来源于下肢的深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT），以肺循环和呼吸功能障碍为主要特征。PE急性发作时，患者出现突发的呼吸困难、胸痛、咯血、咳嗽、面色苍白、大汗等，且可有脑缺氧症状，如极度焦虑不安、倦怠、恶心、抽搐和昏迷，是临床危重急症。
临床实现急性PTE早期识别，有利于及时实现抗凝和溶栓治疗，改善患者预后。学习之前，我们先来看一个病例~
病例导入[2]
患者，男性，52岁，因“右下肢肿痛20余天，呼吸困难10余天，加重伴胸痛3天”就诊。入院前20余天患者无明显诱因出现右下肢膝关节以下肿痛，直立时加重，局部皮肤青紫，右下肢较左下肢增粗约3cm。10天前出现呼吸困难，伴胸闷，无咳嗽、咳痰、胸痛、咯血，未予重视。3天前呼吸困难加重，伴胸痛，于深吸气或咳嗽时加重。否认高血压、冠心病、糖尿病病史。有吸烟史，吸烟40年，每天40支，未戒烟。
体格检查：体温36.6℃，脉搏116次/min，呼吸20次/min，血压125/76mmHg。神志清楚，表情痛苦，半坐位，口唇轻度发绀，颈静脉无曲张。胸廓对称，呼吸动度稍增强，双肺叩诊清音，听诊呼吸音稍粗，右肺底可闻及少许湿啰音。心界稍大，心率116次/min，心律齐，心音稍遥远，各瓣膜区未闻及病理性杂音，P2>A2。右下肢膝关节以下非凹陷性水肿。
入院后查血常规：血红蛋白115g/L，白细胞计数9.67×109/L，血小板计数251×109/L。血气分析：pH 7.389，PaO2 66.5mmHg，PaCO2 37.9mmHg。凝血功能：纤维蛋白原4.96g/L，D-二聚体7.15mg/L。心肌标志物：肌红蛋白121.00ng/ml，肌酸激酶同工酶18.87ng/ml，肌钙蛋白T 38.0ng/L、尿钠素498pg/ml。心电图：窦性心动过速，电轴右偏，Ⅰ导联S波加深，Ⅲ导联出现小Q波及T波倒置，V1导联R/S>1，Ⅱ、Ⅲ、aVF及V1～V6导联T波倒置。超声心动图提示右房、右室增大。
住院后检查CTPA发现左右肺动脉多发充盈缺损（如图1）。
图1 CTPA检查结果
STEP 1
可能性评估
急性PTE临床表现多种多样，均缺乏特异性，容易被忽视或误诊，其严重程度亦有很大差别，可根据临床表现的特征先对患者进行可能性评估。
表1 急性肺血栓栓塞症的临床表现
患者出现呼吸困难、胸痛、咳嗽等症状，体格检查呼吸加快，右肺底部湿啰音，肺动脉瓣区第二心音亢进（P2>A2），出现明显的下肢肿痛，疑DVT形成。进一步追问，患者有DVT病史。
表2 PTE临床可能性评分表（简化Wells评分和修订版Geneva评分）
注：PTE：肺血栓栓塞症；DVT：深静脉血栓形成；修订版Geneva评分三分类法：0～1分为低度可能，2～4分为中度可能，≥5分为高度可能
结合临床经验或应用临床可能性评分（表2）进行疑诊的临床评估，该患者简化Wells评分和修订版Geneva评分皆为高度可能。
下一步则进行疑诊相关检查。
STEP 2
疑诊相关检查
1、D-二聚体：对急性PTE的诊断敏感度在92%～100%，若D-二聚体含量<500μg/L，可基本排除急性PTE。诊断特异性随着年龄的升高而逐渐下降，需以年龄调整的D-二聚体临界值[>50岁患者为年龄（岁）×10μg/L]。
2、动脉血气分析：急性PTE常表现为低氧血症、低碳酸血症和肺泡-动脉血氧分压差[P（A-a）O2]增大。
3、血浆肌钙蛋白：急性PTE并发右心功能不全（RVD）可引起肌钙蛋白升高，水平越高，提示心肌损伤程度越严重。
4、脑钠肽（BNP）和N-末端脑钠肽前体（NT-proBNP）：急性PTE患者右心室后负荷增加，室壁张力增高，血BNP和NT-proBNP水平升高，升高水平可反映RVD及血流动力学紊乱严重程度，无明确心脏基础疾病者如果BNP或NT-proBNP增高，需考虑PTE可能。
5、心电图：大多数病例表现有非特异性的心电图异常，较为常见的包括V1～V4导联T波改变和ST段异常。
6、胸部X线片：区域性肺血管纹理变细、稀疏或消失，肺野透亮度增加，肺野局部浸润性阴影，尖端指向肺门的楔形阴影，肺不张或膨胀不全，右下肺动脉干增宽或伴截断征，肺动脉段膨隆以及右心室扩大征，患侧横膈抬高，少至中量胸腔积液征等。
7、超声心动图：在血流动力学不稳定的疑似PTE中有诊断及排除诊断价值。超声心动图检查可发现右心室后负荷过重征象，包括出现右心室扩大、右心室游离壁运动减低，室间隔平直，三尖瓣反流速度增快、三尖瓣收缩期位移减低等，可作为危险分层的重要依据。
临床可能性评估联合疑诊结果，若检测未出现相关情况，则可基本排除；检测出现相关情况/临床评估高度可能的患者直接进行确诊检查。根据患者入院检查可知，患者D-二聚体＞500μg/L，超声心动图与心电图均出现异常，后续进行确诊检查。
STEP 3
确诊相关检查
1、CT肺动脉造影（CTPA）：确诊PTE的首选检查方法。
CTPA可直观地显示肺动脉内血栓形态、部位及血管堵塞程度，对PTE诊断的敏感性和特异性均较高，且无创、便捷。其征象为：
直接征象为肺动脉内充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之间（轨道征），或呈完全充盈缺损，远端血管不显影；
间接征象包括肺野楔形、条带状密度增高影或盘状肺不张，中心肺动脉扩张及远端血管分支减少或消失等。
患者CTPA显像如上，确诊肺栓塞。
2、核素肺通气/血流（V/Q）显像：是PTE重要的诊断方法，V/Q显像可优先应用于临床可能性低的门诊患者、年轻患者（尤其是女性患者）、妊娠、对造影剂过敏、严重的肾功能不全等。
典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺损，并与通气显像不匹配。但是由于许多疾病可以同时影响患者的肺通气和血流状况，致使V/Q显像在结果判定上较为复杂，需密切结合临床进行判读。其显像为：
V/Q平面显像为：高度可能：2个或2个以上肺段通气/灌注不匹配；正常；非诊断性异常：非肺段性灌注缺损或<2个肺段范围的通气/灌注不匹配。
V/Q断层显像（SPECT）为：发现1个或1个以上肺段V/Q不匹配即为阳性；SPECT检查很少出现非诊断性异常；如果SPECT阴性可基本除外肺栓塞。
3、磁共振肺动脉造影（MRPA）：肾功能严重受损、对碘造影剂过敏或妊娠患者可考虑选择MRPA。
MRPA可以直接显示肺动脉内的栓子及PTE所致的低灌注区，从而确诊PTE，但对肺段以下水平的PTE诊断价值有限。
4、肺动脉造影：选择性肺动脉造影为PTE诊断的“金标准”。
但作为一种有创性检查，随着CTPA的发展和完善，肺动脉造影已经很少用于急性PTE的临床检查。其征象为：
直接征象有肺血管内造影剂充盈缺损，伴或不伴轨道征的血流阻断；
间接征象有肺动脉造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟等。如缺乏PTE的直接征象，则不能诊断PTE。
对于疑诊PTE的患者，推荐根据是否合并血流动力学障碍采取不同的诊断策略。
图2 高危肺血栓栓塞症诊断流程（注：CTPA：CT肺动脉造影）
图3 非高危肺血栓栓塞症诊断流程
STEP 4
风险等级-严重性评估
国内指南指出[1]，PTE危险分层主要基于患者血流动力学状态、心肌损伤标志物及右心室功能等指标进行综合评估。血流动力学不稳定的PTE为高危；血流动力学稳定的PTE，可根据是否合并右心功能不全（RVD）和心脏生物学标志物异常将PTE患者分为中危和低危。
表3 PTE危险分层
注：RVD的诊断标准：影像学证据包括超声心动图或CT提示RVD，超声检查符合下述表现：（1）右心室扩张（右心室舒张末期内径/左心室舒张末期内径>1.0或0.9）；（2）右心室游离壁运动幅度减低；（3）三尖瓣反流速度增快；（4）三尖瓣环收缩期位移减低（<17mm）。CTPA检查符合以下条件：四腔心层面发现的右心室扩张（右心室舒张末期内径/左心室舒张末期内径>1.0或0.9）。
ESC指南推荐[2]将PTE严重程度指数（PESI）或其简化版本（sPESI）作为划分中危和低危的标准。
sPESI评分：由年龄>80岁、恶性肿瘤、慢性心肺疾病、心率≥110次/min、收缩压<100mmHg、动脉血氧饱和度<90%等6项指标构成。每项赋值1分，sPESI≥1分者30d全因死亡率明显升高。sPESI≥1分归为中危，sPESI＝0分归为低危，若sPESI＝0分但伴有RVD和（或）心脏生物学标志物升高，则归为中危。此分型标准主要用于评估患者的预后，决定患者是否早期出院，临床可参考应用。
临床确诊后还需对患者病情追因，寻找相关危险因素，根据风险-效益评估，制定有效治疗方案。
参考文献
[1]中华医学会呼吸病学分会肺栓塞与肺血管病学组, 中国医师协会呼吸医师分会肺栓塞与肺血管病工作委员会, 全国肺栓塞与肺血管病防治协作组. 肺血栓栓塞症诊治与预防指南 [J] . 中华医学杂志,2018,98 （14）：1060-1087.
[2]王辰，高占成.内科学·呼吸与危重症医学分册（第2版）.[M]人民卫生出版社.2022.
[3]KonstantinidesSV, TorbickiA, AgnelliG, et al. 2014 ESC guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism[J]. Eur Heart J, 2014, 35（43）：3033-3069, 3069a-3069k.
本文首发：医学界呼吸频道
责任编辑：江波
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