摘要：以防、筛、诊、治、管、康的新型全生命周期管理模式，让迪庆百姓养成健康的生活方式。
迪庆州地处高寒缺氧地区，迪庆州人均预期寿命较上海少14岁。这主要与高血压、高血脂、高尿酸、高血糖、高同型半胱氨酸、睡眠呼吸障碍、红细胞增多症、肺动脉高压、高原心脏病、心脑血管意外等高原慢性病发病率高，并未得到足够的重视和规范化管理相关。
《“健康中国2030”规划纲要》中提出了“共建共享、全民健康”，明确核心要以人民健康为中心。在“健康中国”战略的指导下，中国医疗行业正在经历，从提供传统医疗保障向提供智慧化、定制化的健康服务的转型。为此，上海交通大学医学院附属瑞金医院援滇医疗队员帮助迪庆州人民医院筹建高原慢病管理中心，全生命周期守护迪庆百姓健康。
迪庆州人民医院高原慢病管理中心于2024年5月8日在迪庆州人民医院健康管理中心三楼正式运营，主要包含四个部门：
国家标准化代谢性疾病管理中心（MMC）。MMC包含早期的筛查、干预、规范化治疗、复诊、定期随访。糖尿病患者到达该中心后即可享受一站式诊疗服务（包括信息采集、眼底检查、内脏脂肪检查、四肢动脉硬化检查、神经肌电图检查等）。只要纳入规范化管理的患者，即便到外地居住，只要到有MMC的诊疗机构，均可查询到相关诊疗信息、用药情况，以及随访的时间。
睡眠与呼吸障碍管理中心。该中心主要关注的病种有：睡眠障碍（失眠、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征、快动眼睡眠行为障碍、不宁腿综合征等）、慢性阻塞性肺部疾病、肺动脉高压、红细胞增多症等。多导睡眠监测仪器（PSG），可以较好辅助诊断睡眠呼吸障碍类型，针对不同的病因，还可以进行无创通气手动压力滴定和失眠的认知行为治疗（CBTI）。
智慧化高血压管理中心。该中心已加入中国高血压联盟，患者到达该中心后，仍可享受一站式诊疗服务（高血压病筛查、干预、规范化治疗、定期随访）；检查项目包括四肢动脉血压、血管老化表型、24小时动态心电图、24小时动态血压、心脏彩超等相关辅助检查。
脑卒中防治中心。该中心主要关注的病种有头晕、头痛、脑梗死、脑出血、癫痫等，检查项目有（经颅多普勒、常规脑电图、颈动脉超声、动态脑电图）。
迪庆州人民医院高原慢病管理中心引进瑞金医院“预防优先、关口提前”的健康管理理念，构建防、筛、诊、治、管、康的新型全生命周期管理模式。
其中，“早防”即多渠道科普提升健康意识，通过线下（下乡巡诊和单位宣教）与线上（微信群、公众号、抖音和小红书等平台）紧密结合，实现多渠道普及健康知识、推广健康的生活方式，达到“防未病”的目标；
“早筛”即定期筛查衔接早诊早治，针对迪庆州高发、早期治疗成本效益好、筛查手段简便易行的疾病，定期进行筛查。投用下乡巡诊车，对全州范围居民进行定期筛查。并努力提升服务连贯性，确保筛查出的患者快速获得早期诊断与治疗；
“早诊”即全生命周期标化门诊及远程门诊，将体检中心和定期巡诊筛查与慢病管理中心联动，将需要全程管理的病人入组。接诊医生问诊和查体后，将信息录入系统，形成标准化建档病史资料，并对风险进行分层，特殊及危重症识别，按优先级给出诊断。针对复杂疾病，可实时与上海瑞金医院进行远程会诊，针对病例进行讨论，为患者提供更为精准的诊断和治疗方案；
“早治”即集中培训与专家带教结合提升治疗水平，通过集中培训诊疗指南、专家共识、国际国内最新进展和上海瑞金医院典型病例以及治疗方案，形成单病种诊疗规范。组织骨干医生参加上海瑞金医院的疑难病例讨论，以及师带徒配对等多元化培训和指导，推动先进诊疗技术在迪庆高原慢病管理中心落地。在病情复杂或需要特殊治疗时，可转诊至上海瑞金医院进行治疗；
“早管”即贴心服务提高患者治疗依从性及整体满意度。负责医生定期提醒患者遵循医嘱用药并按时复诊，提高依从性并避免因治疗延误而引起的病情加重。通过微信群或者电话问诊，实时分析疾病趋势，评估健康状况和治疗效果，制定生活方式管理计划（戒烟限酒、有氧运动、规律睡眠、管理压力、控制体重和体检计划等）；
“早康”即制定个性化的康复计划巩固治疗成果。请康复科医生针对患者病情需要，制定个体化的康复计划。在康复科住院治疗并培训家属，待患者出院后与社区进行联动监管患者延续康复方案。通过多渠道科普知识推送，鼓励患者持之以恒。
迪庆州人民医院慢病/高原病管理中心，将以防、筛、诊、治、管、康的新型全生命周期管理模式，让迪庆百姓养成健康的生活方式，在家门口享有上海瑞金医院的医疗资源，最大程度为患者提供就医方便，降低高原慢性病的发病率和对社会造成的经济负担。