近日，上海市金山区政府公布《上海众托科技有限公司“3·27”高处坠落一般事故调查报告》。报告显示：2024年3月27日14时50分许，位于金山区张堰镇振凯路368号上海奇罡实业有限公司1号厂房配电室内，发生一起高处坠落事故，致一人死亡。
经调查认定，该事故是一起生产安全责任事故。
以下是事故调查报告全文——
上海众托科技有限公司“3·27”高处坠落一般事故调查报告
一、基本情况
（一）项目概况
上海奇罡实业有限公司储能项目（以下简称“奇罡储能项目”）位于上海市金山区奇罡实业有限公司厂区室外变配电室东北侧11米位置，储能电站电池总容量2000kWh，储能站内包含两套储能系统，一套储能系统为100kW/300KWh，另一套储能系统为400kW/1200KWh，储能电站电池组件采用磷酸铁锂离子电池组件。储能变流器采用100kW一台，400kW一台，并网电压0.4KV。项目开工日期（计划）为2024年1月20日，竣工日期（计划）为2024年4月15日。2023年12月1日，项目取得市金山区发展和改革委员会备案证明（项目代码:(上海代码:310116MACH75PJ020231D3xxxxxx，国家代码:2312-310116-04-01-xxxxxx)）。
（二）事故相关单位情况
1.建设单位
上海盈珖新能源有限公司（以下简称盈珖公司），统一社会信用代码：91310104MACHxxxxxx,法定代表人：沈某某，类型：其他有限责任公司，住所：上海市徐汇区xxxxxx，注册资本：人民币X万，成立日期：2023年5月19日，经营范围：一般项目：新兴能源技术研发；资源再生利用技术研发；太阳能发电技术服务；发电技术服务；合同能源管理；节能管理服务；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；太阳能热发电产品销售；光伏设备及元器件销售；新能源原动设备销售。
2.总包单位
上海市机械设备成套（集团）有限公司（以下简称机械成套公司），统一社会信用代码：913100001322xxxxxx,法定代表人：周某某，类型：其他有限责任公司，住所：中国（上海）自由贸易试验区商城路xxxxxx，注册资本：人民币X万元，成立日期：1993年12月29日，经营范围：机电设备及安装、调试，施工机械，配套物资，房屋建设工程施工、市政公用建设工程施工、环保建设工程专业施工，机电安装建设工程施工、机电设备安装建设工程专业施工，工程总承包等。
3.监理单位
上海新宇工程建设监理有限公司（以下简称新宇监理公司），统一社会信用代码：913101091331xxxxxx,法定代表人：何某某，类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），住所：上海市虹口区海宁路xxxxxx，注册资本：人民币X万元，成立日期：1993年6月2日，经营范围：一般工业与民用建筑安装工程的施工监理，工程技术咨询。
4.专业分包单位
上海众托科技有限公司（以下简称众托公司），统一社会信用代码：913100007030xxxxxx,法定代表人：陈某甲，类型：有限责任公司(自然人独资)，住所：上海市浦东新区沈梅路xxxxxx，注册资本：人民币X万元，成立日期：2000年10月19日，经营范围：许可项目：公路建设工程施工，市政公用建设工程施工，建筑装饰装修建设工程设计施工一体化，机电安装建设工程施工，通信建设工程施工，房屋建设工程施工，电力建设工程施工，建筑智能化建设工程专业施工，钢结构建设工程专业施工，消防设施建设工程专业施工，第一类增值电信业务，第二类增值电信业务，基础电信业务，货物进出口，技术进出口。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）。
5.项目场地产权单位
上海奇罡实业有限公司（上海博众汽油机有限公司全资子公司,以下简称奇罡公司），统一社会信用代码：913101165619xxxxxx,法定代表人：宋某，类型：有限责任公司(自然人投资或控股的法人独资)，住所：上海市金山区张堰镇松金公路xxxxxx，注册资本：人民币X万元，成立日期：2010年9月16日，经营范围：汽车零部件，普通机械设备（除特种设备），金属制品销售，从事货物进出口及技术进出口业务，机电设备（除特种设备）安装维修，商务咨询（除经纪），国内货物运输代理，汽车零部件，普通机械设备（除特种设备），金属制品生产加工。
6.周某益，男，汉族，X岁，19xx年xx月xx日出生，身份证号码：362322xxxxxxxxxxxx，户籍地址：江西省上饶市广丰县五都镇xxxxxx，自然人。
7.周某孟，男，汉族，X岁，19xx年xx月xx日出生，身份证号码：362322xxxxxxxxxxxx，户籍地址：江西省上饶市广丰县五都镇xxxxxx，自然人。
（三）相关合同签署情况
1.2023年11月28日，奇罡公司与盈珖公司签订《上海奇罡实业有限公司储能电站能源管理合同》，约定由奇罡公司将其拥有所有权的上海市金山区张堰镇振凯路368号地点的可安装储能设备的场地无偿租赁给盈珖公司建设储能电站，并为储能电站提供充电的接入电源。盈珖公司在上述场地上建设储能电站，包括电站的投资、设计、施工、运营和维护。盈珖公司项目负责人为裴某某。
2.2024年1月24日，盈珖公司与机械成套公司签订《上海奇罡实业有限公司储能系统项目总承包合同》，委托机械成套公司为奇罡储能项目的施工总包单位。项目计划开工日期为2024年1月25日，竣工验收日期为2024年4月15日前。机械成套公司项目经理为黄某，持有一级建造师执业证书，注册编号：沪13105080xxxx。
3.2024年1月24日，盈珖公司与新宇监理公司签订《上海奇罡实业有限公司储能项目工程监理合同》，约定由新宇监理公司为奇罡储能项目提供监理服务，监理期限自2024年1月25日始，至2024年4月24日止。总监理工程师为张某，持有注册监理工程师注册执业证书，注册号：3101xxxx。
4.2024年2月4日，机械成套公司与众托公司签订《上海奇罡实业有限公司储能系统项目专业分包合同》，确认将奇罡储能项目分包给众托公司，分包范围为安装施工和储能电池柜以外的所有材料采购工作。众托公司项目经理为吴某，持有一级建造师执业证书，注册编号：沪1312019202xxxxxx。
（四）项目开展情况
项目实际施工日期为2024年2月25日，截止事发，奇罡储能项目已基本完成土方开挖工程（即储能电站基坑建设）及电力电缆沟道开挖作业，由众托公司安全员陈某乙安排自然人周某益具体负责。项目下一阶段开展电力电缆的牵引及敷设作业,经周某益介绍，陈某乙安排自然人周某孟具体负责。电缆敷设作业由人工牵引完成，路径为：储能电站基坑-土沟-1号厂房配电室西侧洞口-1号厂房配电室内部（西侧）-1号厂房配电室吊顶（西侧）-1号厂房配电室吊顶桥架-1号厂房配电室吊顶（东侧）-1号厂房配电室内部（东侧）。
二、事故发生经过及救援情况
（一）事故发生经过
2024年3月27日，根据众托公司安全员陈某乙安排，自然人周某孟自行组建一支12人施工队伍（不包括周某孟本人）开展电力电缆的牵引及敷设作业（第一天）。6时许，施工队伍到达奇罡储能项目现场；7时许，开始按照电缆敷设路径作业。
14时50分许，周某孟安排占某某、徐某某、黄某某、蒋某某爬上1号厂房配电室吊顶牵引电缆。黄某某、蒋某某站立在吊顶桥架西侧，占某某站立在吊顶桥架中部，徐某某站立在吊顶桥架东侧。四人与其他工人一起配合由西向东牵引电缆，占某某突然从桥架上坠落至1号厂房配电室地面。
（二）事故救援情况
事故发生后，徐某某、黄某某、蒋某某三人立即向占某某位置查看，占某某站立位置南侧吊顶石膏板大面积塌陷，未看见占某某本人。周某孟随后赶至现场，看见占某某躺在配电柜旁，耳内流血，人无意识。周某孟立即拨打“120”，“120”到场后将占某某送至复旦大学附属金山医院抢救，后经抢救无效于当天死亡。
三、事故造成的人员伤亡情况及直接经济损失
（一）人员伤亡情况
死者：占某某，男，汉族，19xx年xx月xx日出生，身份证号码：362322xxxxxxxxxxxx，户籍地址：江西省上饶市广丰区少阳乡xxxxxx，众托公司临时工。
（二）直接经济损失
事故造成直接经济损失为人民币X万元。
四、现场勘查及有关鉴定情况
（一）现场勘验情况
1.事故现场位于金山区张堰镇振凯路368号上海奇罡实业有限公司1号厂房压铸车间中部配电室内。
2.涉事1号厂房配电室内见一组配电柜设备，距地3.5米处吊顶铺设有石膏板。吊顶由钢筋龙骨、槽钢、石膏板和电缆线桥架组成，每根钢筋龙骨均有数根垂直的细钢筋连接至厂房屋顶。
3.事发配电室西侧墙角见一洞口，从室外铺设有两条电缆线，两条电缆线均已伸向配电室吊顶。吊顶上见两根电缆线，一根电缆线经由东北角一石膏板破裂洞口伸向地面，另一根电缆线端部位于吊顶桥架中间位置。
4.坠落点位于1号厂房配电室南侧中部吊顶处，7处石膏板及嵌入灯具已坍陷坠落，塌陷处钢筋龙骨已弯曲变形。坠落地面见一滩血迹、一顶粉红色鸭舌帽。
5.涉事1号厂房压铸车间门口西侧为一室外配电室，西北侧见一施工铭牌、一挖机、一混凝土蓄电池及多处电缆线铺设的沟道。涉事配电室洞口经由地下沟道铺设，铺设路径为蓄电池→厂房外配电室前方土沟→厂区道路→1号厂房门口→1号厂房配电室西侧洞口→进入配电室。
6.施工铭牌上写有：项目名称：上海奇罡500kw/1500kwh储能项目；建设单位：上海盈珖新能源有限公司；监理单位：上海新宇工程建设监理有限公司；承建单位：上海市机械设备成套（集团）有限公司；开工日期：计划2024.1.18；完工日期：2024.4.15。
7.事故现场未见监控探头。
8.附事故现场照片21张。
附图略。
（二）伤势鉴定情况
2024年3月27日，事故调查组委托司法鉴定科学研究院对死者占某某进行尸表检验。2024年4月28日，司法鉴定科学研究院出具司法鉴定意见书（司鉴院[2024]病鉴字第106号），鉴定意见为：占某某符合高坠致颅脑损伤死亡。
（三）其他调查情况
1.经查，机械成套公司项目经理黄某长期不在岗，日常项目管理由安全员程某某负责。众托公司项目经理吴某长期不在岗，仅项目开工当天到场，日常项目管理由安全员陈某乙负责。事发当天，程某某、陈某乙均未在项目施工现场。
2.经查，新宇监理公司不具备电力工程监理资质。总监理工程师张某实际未参与项目监理服务，公司法定代表人何某某决定将其挂证在项目上，并授意监理工程师张某某在日常监理日志中冒用张某名义签字。日常项目监理服务由张某某负责。
3.2024年3月26日，陈某乙已将3月27日的电缆牵引及敷设作业安排通报至项目部微信群内，程某某、张某某均有回应，表明三家公司均知晓3月27日的电缆牵引及敷设作业涉及到高处作业的情况。
4.查见《上海奇罡500kW/1500kWh储能项目施工组织设计》第十二章安全文明施工保证措施1.4.1安全管理第5条明确“特种作业人员必须持证上岗，并建立特种作业人员登记表”，陈某乙未将2024年3月27日具体施工队伍名单提供给机械成套公司。
5.查见《上海奇罡500kW/1500kWh储能项目施工组织设计》第十二章安全文明施工保证措施1.4.1安全管理第8条明确“进入施工现场必须戴好安全帽、悬空作业必须栓好安全带”。1.4.3施工人员安全要求明确“严禁不戴安全帽人员进入施工现场作业”。2024年3月20日及3月26日《建设工程施工现场项目部周安全检查记录表》中，由裴某某、张某某、程某某、陈某乙组织的安全检查先后发现“2人未戴安全帽”“一人未佩戴安全帽”等隐患，均由陈某乙负责整改完成，表明作业人员未佩戴安全帽作业的情况曾有发生，且项目部管理人员对此类隐患具备辨识能力。2024年3月27日9时9分许，周某孟将现场施工照片发送至项目部微信工作群内，照片内存在至少3人（包括占某某）未佩戴安全帽的情况，程某某、陈某乙均未及时发现并制止施工人员作业时未佩戴安全帽的行为。事发当天，张某某在施工现场巡查过程中，未及时发现并制止施工人员作业时未佩戴安全帽的行为。
6.经查，占某某、徐某某、黄某某、蒋某某均未持有高处作业相关资质证书。陈某乙未查验、未要求周某孟提供施工作业人员的高处作业相关资质证书。
7.查见2024年2月24日，机械成套公司对众托公司开展安全总交底台账。未查见众托公司对实际施工队伍开展安全技术交底台账。未查见众托公司对实际施工队伍开展安全教育培训工作台账。
8.经查，奇罡公司开放1号厂房配电室用于施工，但未安排专人对高压配电区域的施工作业开展现场监护。
五、事故发生的原因
（一）事故发生的直接原因
众托公司临时工占某某安全意识淡薄，站立在距地3.5米处的吊顶桥架作业时，未佩戴安全帽及安全带等劳动防护用品，不慎坠落至地面致头部重创，从而引发事故。
（二）事故发生的间接原因
1.众托公司，安全生产主体责任落实不到位。一是项目管理不到位，对项目经理长期不在岗的行为失察失管；二是隐患排查治理不到位，未及时发现并制止员工未佩戴安全帽的不安全作业行为；三是安排无高处作业相关资质证书的人员从事高处作业；四是未对作业人员开展安全技术交底及安全生产培训教育工作。
2.机械成套公司，安全生产主体责任落实不到位。一是项目管理不到位，对项目经理长期不在岗的行为失察失管；二是隐患排查治理不到位，未及时发现并制止员工未佩戴安全帽的不安全作业行为。
3.新宇监理公司，履行工程监理职责不到位，一是超越本单位资质等级许可的业务范围承揽工程；二是未安排相应资质人员担任监理服务总监理工程师；三是隐患排查治理不到位，未及时发现并制止员工未佩戴安全帽的不安全作业行为。
4.奇罡公司，未安排专人对高压配电区域的施工作业开展现场监护。
六、事故责任认定及处理建议
（一）事故责任人认定及处理建议
1.占某某，众托公司临时工，安全意识淡薄，站立在距地3.5米处的吊顶桥架作业时，未佩戴安全帽及安全带等劳动防护用品，不慎坠落，对事故发生负有责任，鉴于其已在事故中死亡，不予追究。
2.陈某乙，众托公司安全员兼现场负责人，安排无高处作业相关资质证书的占某某从事高处作业，对事故发生负有管理责任，涉嫌犯罪，建议移交司法机关做进一步处理。
3.黄某，机械成套公司项目经理，长期不在岗，对项目日常安全管理工作缺失，对事故发生负有管理责任，建议金山区应急管理局依法对其作出行政处罚。
4.程某某，机械成套公司安全员兼现场负责人，未及时发现并制止员工未佩戴安全帽的不安全作业行为，对事故发生负有管理责任，建议金山区应急管理局依法对其作出行政处罚。
5吴某，众托公司项目经理，长期不在岗，对项目日常安全管理工作缺失，对事故发生负有管理责任，建议金山区应急管理局依法对其作出行政处罚。
6.何某某，新宇监理公司法定代表人，将他人总监理工程师资质挂证在项目上，并授意张某某冒用他人名义履行日常总监理工程师职责，对事故发生负有管理责任，建议金山区应急管理局依法对其作出行政处罚。
（二）事故责任单位认定及处理建议
1.众托公司，安全生产主体责任落实不到位。一是项目管理不到位，对项目经理长期不在岗的行为失察失管；二是隐患排查治理不到位，未及时发现并制止员工未佩戴安全帽的不安全作业行为；三是安排无高处作业相关资质证书的人员从事高处作业；四是未对作业人员开展安全技术交底及安全生产培训教育工作。对事故发生负有责任，建议金山区应急管理局依法对其作出行政处罚。
2.机械成套公司，安全生产主体责任落实不到位。一是项目管理不到位，对项目经理长期不在岗的行为失察失管；二是隐患排查治理不到位，未及时发现并制止员工未佩戴安全帽的不安全作业行为。对事故发生负有责任，建议金山区应急管理局依法对其作出行政处罚。
3.新宇监理公司，履行工程监理职责不到位，一是超越本单位资质等级许可的业务范围承揽工程；二是未安排相应资质人员担任监理服务总监理工程师；三是隐患排查治理不到位，未及时发现并制止员工未佩戴安全帽的不安全作业行为。对事故发生负有责任，建议金山区应急管理局依法对其作出行政处罚。
4.奇罡公司，未安排专人对高压配电区域的施工作业开展现场监护，建议属地政府对其进行警示约谈，约谈情况书面报金山区应急管理局备案。
上海众托科技有限公司“3·27”高处坠落一般事故调查组
2024年6月17日
（信息来源：上海市金山区政府）