过去，有一种声音称「给人看病不如给狗洗澡」，指出医疗服务价格长期偏低，严重挫伤医务人员的积极性。新医改以来，国家发布多个价格改革、深化医药卫生体制改革的文件，多次提及医疗服务价格改革的重要性。
2021年8月，国家医保局遴选出赣州、苏州、乐山、厦门、唐山5地，作为深化医疗服务价格改革试点城市，3年过去，有的地方已准备启动第三批价改工作，但也有已推行价改的「非试点」城市，推行两年后，按下了「暂停键」。
继2024年3月国家医保局微信公众号发布《突围！深化医疗服务价格改革试点扩面在即》后，6月，国务院办公厅印发的《深化医药卫生体制改革2024年重点工作任务》中，再次强调将内蒙古、浙江、四川三省区纳入医疗服务价格改革全省（区）试点；指导5个试点城市进一步探索建立医疗服务价格新机制；推进医疗服务价格动态调整工作，经评估符合调价条件的地区及时完成调价。
我们好奇为什么上述非试点城市按下「暂停键」？与此同时，我们也想试图了解试点城市在推行医疗服务价格改革时的经验故事。此篇为第一篇，后续健康界将继续跟进几大试点城市医疗机构的价改样本。
医院收入增加、患者负担减轻
成效不错，缘何按下「暂停键」？
深度参与A地区医疗服务价格改革的专家伊鑫（化名）接到健康界的电话时，便很急切问，其他几个国家试点地区医疗服务价格改革如今推进的如何，经验能否在全国范围内推广。
A地区，在推行医疗服务价格改革的头两年，效果不错，也曾被认为是医疗服务项目的价改样本。该地区经济发达，通过医疗服务价格改革为患者减轻负担上亿元，当地医院收入也有所增加，多地医院管理层闻讯前来学习探讨经验。但在实施两年后，该地按下「暂停键」。
据了解，A地区实施医疗服务价格改革的前两年确实做得很好，原因在于，当时上级主管部门的一位处长到该地挂职，医保等多部门之间关系处理较好，如今人员调动，当地医保部门并不认可此前政策，所以之前因医疗服务价格改革应由医保给医院结算的部分资金，不给了，导致该地价改按下「暂停键」。
另一方面，据伊鑫介绍，医疗服务项目价格改革，项目调价缺乏标准，一般是医院自己上报调增调减的项目，从医院角度来看，当然调增的项目越多越好，但按照调整总量的规则，调增必须有调降，与此同时对医疗服务项目调整产生的医保费用，占医保总支出的比例也有一定规定。
当地医保部门一直希望医院上报每个医疗服务项目的成本，然后根据成本加成的方式进行价格调整，但对于医院来说，成本是「商业机密」，医保局打探成本被认为是为了控价，由此产生医院与医保的「博弈」与僵局。
此外，目前各地新项目的立项，需要各医院自行申报，没有更多参照标准。据国家医保局6月15日消息，正组织各学科专家，系统开展全国医疗服务价格项目规范整合，编制形成立项指南。下一步，将加快推进医疗服务价格项目立项指南编制印发进度，陆续出台护理类等类别立项指南，尽快形成覆盖大部分学科的立项指南。
据了解，A地区目前仍没有放弃对医院成本的核算，只是从一家医院开始逐渐拓展到一个地区的医疗机构的核算，在核算某一类项目的成本后，将继续推进医疗服务价格改革。
从5个试点城市
看医疗服务价格改革走向
首批医疗服务价格改革试点城市政策施行已近3年，有些城市已准备第三批医疗服务价格项目的调整工作。
整体来看，赣州、苏州、厦门、乐山、唐山第一轮医疗服务价格改革，总体调增项目占比较大，例如赣州首轮调价项目共424项，上调项目305项，占比72%，从金额来看，总体净上调金额3897.46万元；苏州调增项目占比95%，平均调增幅度达62.25%；厦门首轮调增167项，平均增幅27%，调降16项，平均降幅11%；2022年12月进行的573项医疗服务项目调价，调增占比94%。
根据健康界调研，目前如厦门等地实施医疗服务价格改革，项目调增部分的费用由当地医保局承担。拿厦门举例，其调降项目总金额须高于调增项目总金额的10%，也就说调增越多，调减也就越多，据厦门一所三甲医院医保办主任对健康界表示，其医院申报调增项目逻辑在于选择平时开展比较多的项目进行申报。
从5地调价涉及的项目来看，目前调增的多为技术难度较大，或之前项目价格陈旧，较低无法体现医务人员付出的项目；对于调减的项目，多为检查检验或是一些劳动重复性的项目。
例如，苏州调增项目数最多的项目类型为肌肉和骨骼系统手术，其次为消化系统手术、内分泌系统、呼吸系统和护理费。
厦门增幅最高的项目为小儿前臂神经探查吻合术(+83.3%)，其次为前臂神经探查吻合术(+69.2%)和小儿肢体动静脉切开取栓术(+62.5%)。增幅前十的项目基本属于技术难度和治疗风险双高，且绝大部分均为小儿类诊疗项目。
厦门增幅最低的项目为临床操作的CT引导(+0.8%)，其次为体外冲击波碎石、液基薄层细胞采集术腋臭切除术(微创术)(+1.5%)、腋臭切除术(+1.6%)。增幅较低的项目基本属于治疗难度低、技术较为成熟、标准化程度高的项目。
而厦门调减降幅最高的项目为钡灌肠大肠造影(-30%)，调减幅度最低的项目为椎间盘微创消融术(-0.1%)。调减项目基本为检查检验、影像学类别。
「调增的科室开心，调减的科室当然有意见，但大方向在那儿，这就需要医院进行协调与安抚。」上述医院医保办主任对健康界解释道。例如，医疗服务价格改革后，一些医院可能出现，医生为了获得更高绩效收入宁愿做简单手术而非疑难手术的现象。由此，需要医院进行配套的绩效改革，比如疑难手术对应的绩效点数与简单手术的点数值相差较大，「对于调减的项目，为了医生心理平衡，是不是可以设置绩效不变等」。
至于临床医生关心的薪资变化，从目前5地试点城市医疗服务价格改革情况来看，似乎对医生薪酬的提升并无太多直接效果。
从调价结果来看，赣州、厦门、 乐山首轮调价总量占其上年医保基金支出(赣州、厦门)或公立医疗机构年度服务性收入总和(乐山)的比例分别仅有0.51%、0.19%、 0.95%。参考调价总量计算方式和首轮调价总量，所以未来由调价直接带动的医疗服务收入，增速或相对有限。
但医疗服务价格改革是公立医院薪酬制度改革的前提，技术服务收入达到医院总收入的40%～50%，或许才有调整薪酬的空间和能力，但据2019年数据，公立医院医疗收入结构中，技术服务收入占比28.5%。
总的来看，医疗服务价格改革不断扩围提质，也会产生「蝴蝶效应」，调结构后，改薪酬，与此同时，对检查检验、医院用药结构也有较大影响，但改革成功与否，还需要各方加强协同。
（注：伊鑫为化名）
参考资料：
[1].《医疗服务10月月报：医疗服务价格改革的进度如何？》华福证券
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作者 | 罗春昊
监制 | 章北海