相比其他科室，急诊科的信息化建设起步较晚，且门急诊业务往往是医疗机构较为忽视的一块业务，但急诊科又是医院流程最为复杂的科室之一。笔者分析了传统门急诊业务流程在信息化方面可重塑的业务点，以及急诊业务重塑阶段院前业务和院内业务的痛点，基于上述分析，本篇文章着重探讨急诊系统的整体设计方案。
传统急诊业务开展流程：图中红色：急诊诊间患者；蓝色：抢救/留观患者；绿色：绿色通道患者
整体认知模型
急诊信息管理建设内容应当涵盖急诊业务全流程，主要包括院前急救、急诊分诊、急诊处置、急诊留观、急诊电子病历等业务。
先明确系统整体定位：主体还是以急诊医生站、急诊护士站、留观医生站、留观护士站为基础，优先满足医务人员院内业务的需求，提高工作效率、助力急诊业务信息化，其次满足相关评测要求。
急诊日常由急诊医生站、急诊护士站、留观医生站、留观护士站为主要支撑模块，对内基础业务系统关联门诊医生站、门诊挂号、门诊收费、住院药房，医疗延伸至诊间支付、不良事件上报、疾病上报、危急值处理。
急诊日常业务涵盖病历质控、护理质量、医疗质量质控，信息化手段在各个业务环节节点进行预警、提醒。
对院外的关联主要集中在院前的急救和区域急救，患者通过120救护和区域转诊途径入院，通过数据共享、对接等方式，提前对患者进行信息登记、患者信息采集以及急救过程中的记录跟踪。
流程与难点
先认识整体流程，才能从流程中找到各方面的建设难点：
急诊是介于门诊和住院之间的一种业务，所以既不能完全采取住院系统的流程，也不能完全采取门诊系统的流程，在产品设计上既需要满足实际业务需求，又不能照搬，得形成急诊独特的产品特性。
避免信息孤岛，与其他系统融合。急诊系统整体上既要连接院外业务数据，又要打通院内业务数据，势必关联的系统不少，比如院外关联120急救系统、区域急救系统；院内关联一系列临床拓展、职能管理、医技辅助相关的系统，比如HIS、CIS、LIS、抗菌药物管理、不良事件管理、医务管理等。
各个系统间若是同一厂商还好，若是不同的承建厂商，则需要面对大量的业务对接、数据对接相关工作，给急诊整体闭环带来不小的阻碍。
急诊分诊对精准诊断的高要求，也是对知识库的高要求。急诊分诊是依据患者生命体征与病情评估等数据，来实现患者快速分流处置的过程。
合理的病情分级、精准的分诊判断，可以确保急诊患者得到有效及时的治疗，从而提高患者的治愈率，这就需要分诊人员对患者的病情进行准确、高效且及时的判断，在门急诊留观系统中就需要辅助分诊人员对患者病情进行初步预判，再由分诊人员进行最终判断。
院内业务痛点及解决方案
对患者而言，痛点主要集中在挂号分诊、药房取药、费用结算环节。
在挂号分诊环节，由于急诊需要预检分诊制度，则需要在急诊导诊台对患者病情进行评估再引导去挂号，大多数医院的挂号都是挂号窗口业务兼并，挂完号后才进入急诊区等候就诊。
在药房取药环节，急诊医生开具药品医嘱后，需要患者或家属到急诊药房窗口取药，然后拿给留观护士站护士。
一来二去，药品可能因为没有得到妥善保管而影响药效，进而影响治疗效果；还有可能由于排队等原因未能及时获取用药，耽误患者的治疗。
在费用结算环节，主要是一些需要留观的患者，在留观期间的缴费流程上依旧是诊间模式，只要开具了医嘱，患者或家属就要先去收费处缴费，然后医嘱才能在各个诊疗单位按需执行，甚至药品还需要患者缴费后自己拿到留观护士站。虽然如此一来很大程度上避免了患者逃费的情况，但患者来来回回缴费非常不便，特别是对没有家属陪同的患者。
对医护而言，痛点主要集中在对急诊患者的医嘱、文书处理、预检分诊上。
在医嘱处理上，针对留观患者，需要开具护理等级、饮食、吸氧等相关的长期医嘱，传统的信息系统针对这一部分的处理是没有的，还是按照急诊诊间系统的方式在处理，医生开临时医嘱，护士通过费用补录、计费等方式将护理等级、吸氧等费用录入系统中，这无形中增加了医护工作量，且没有达到辅助医护提高急诊工作效率的目的。
在文书处理上，按照相关规定，留观患者的电子病历与普通门急诊电子病历要求不同，需要记录留观的病案首页、留观记录、抢救记录、首次病程记录、日常病程记录及出留观小结等，且病历需要支持多天连续性的书写（一般留观不超过72小时，说明文书的书写起码有3天的连续录入需求）。
而当前门急诊病历大多只有一个表单模版，是无法支持相关留观业务的。且留观期间的护理文书（比如体温单、护理记录单等）也是传统门急诊护士工作站系统不支持的。
在预检分诊上，急诊的预检分诊护士都由一些比较有经验的护士担任，对护士的教育背景、专业技能、急救能力、沟通能力等都有较高的要求，要求能够敏锐的通过患者病情自诉、初步诊察后将患者进行分级，以便优先处理危急症，提高效率。
往往这样的护士在各医疗机构属于紧缺资源，后面经验不丰富的护士如果缺乏专业的、有效的引导学习，成长起来比较慢。
解决方案：
A.急诊分诊台兼并急诊挂号业务
传统业务流程中，护士分诊后患者需要去挂号缴费处挂对应科室急诊号，再回到急诊室候诊，而挂急诊的患者一般都是比较紧急或者自认病情紧急的，还要忍受排队挂号的痛苦；分诊护士告诉患者挂号科室后，也存在患者记错科室的风险而造成流程反复。即便是一些医院会使用不同颜色的纸条作为挂号科室的指引，但只能治标不治本。
可考虑的对应方案是，急诊分诊台兼并急诊挂号业务，急诊科的挂号由急诊分诊台一并完成，从患者进入急诊科对患者分级后直接挂号。
那么这就需要信息系统，集成HIS挂号缴费功能，患者直接在线支付方式完成挂号缴费；这部分会遇到现金支付、退号等特殊情况，这类情况应引导到挂号缴费窗口处理。
B.药房统一发药或自建备用药房
从药品闭环管理要求出发，在院用药应避免由非医务人员接触，且急诊患者往往病情较为复杂和紧急，应确保药物的正确、及时使用。
从管理层面，可由药房配置专人向留观区按批次发送药品，或者急诊科配置专人负责药房拿药。这需要药房、急诊留观护士站及药品运送团队制定流水线式完善的工作流程。
从信息化系统设计层面，应支持与住院患者一样按批次发药，并非按照门诊发药那样按照单个处方来发药。对于常用和急救的药品，留观护士站也可以自建备用药房，紧急情况下先使用备用药房的药品。
C.效仿预缴费模式
为避免按照诊间模式一开医嘱就缴费来来回回的不便，可以摒弃大部分医院沿用的诊间系统流程。针对门诊和急诊诊间的业务流程，都是先交费再完成下一环节的治疗，一般来说不需要长时间接受治疗的患者比较合适，但是针对留观患者就不合适。
效仿住院预交金模式，患者在挂号或者收到医生留观通知后缴纳一定预交金，那么在留观期间发生的费用就可以先行计费，余额不足时再进行补交，这样就可以在治疗过程中医嘱直接流传到下一诊疗环节，不会卡在缴费上，流程变得简单。
留观护士站增加计费操作逻辑和结算逻辑，做到每日结算，每日开具发票（可能涉及到一包报销，则需以发票出具时间计算）。
其中的难点在于医保接口对留观患者的结算是否支持，一般门诊留观患者转入院前的72小时发生的留观医疗费用可以一并列入住院医保报销，参保人若抢救无效死亡的，也会按照住院结算进行结算。
特殊情况下，大部分医院还是走的人工结算，甚者有违规操作将患者在门诊留观期间产生的费用直接推掉，重新办理住院，住院日期提前到留观时间，重新导入留观期间的医嘱、费用等。
D.支持长期医嘱的开具
针对留观患者，有开具长期医嘱的需求，系统应该支持长期医嘱的开具，跟住院医生工作站一样，开具长期医嘱，护士按频次执行，再按需要停止医嘱；这样系统也可以根据执行完成的医嘱自动计费。
E.支持电子病历书写
针对留观患者，需要记录留观的病案首页、留观记录、抢救记录、首次病程记录、日常病程记录及出留观小结等，且病历需要支持多天连续性的书写；护士也需要连续性记录体温单、护理记录。
这部分跟住院医生工作站、住院护士工作站一样，需要支持电子病历的书写，不能局限于仅录入单个固定表单。
院内业务建设
门急诊留观的系统构建从两个方面入手：院内业务、院外业务。院外业务主要为院前急救，院内业务主要包括以下几类：急诊分诊、急诊处置、急诊留观、急诊病历。
急诊分诊
依据患者生命体征与病情评估等数据，实现急诊患者的智能分级分诊。在急诊分诊阶段直接进行挂号处理。急诊分诊台兼并急诊挂号业务，通过患者沟通了解初步病情后挂号、分诊一气呵成，节省患者就医时间。
挂号：急诊挂号仅支撑挂号且在线支付，不支持退号流程处理。
涉及功能：录入病人信息、挂号处理、收费核算、打印挂号单。
分诊：依据患者生命体征与病情评估等数据，实现急诊患者的智能分级分诊。提供常见的分诊评估单，录入患者的基本生命体征等信息，通过智能病情评估模型对患者进行患者分级。
涉及功能：信息获取、生命体征采集、急诊分级管理、病情评估模型建设、诊室分配、队列次序设置。
急诊处置
实现急诊处方和检查、检验、治疗、手术等处置的全流程管理。这部分跟门诊医生站、门诊护士站功能大同小异。
急诊医生站实现对患者处方下达、病历录入；急诊护士站则实现医嘱执行，比如治疗等。
涉及功能：支持急诊、检查、检验、治疗、手术等多种处方和处置类型的全流程管理。提供药物字典、检验检查字典、手术治疗字典、合理用药、医保控费等多种知识库。
急诊留观
由急诊医生对患者进行留观评估，下达留观通知。医师判定是否进入留观，是医师根据专业医学知识判定，系统中只判定医师下达了留观通知，即可准备进入留观，类似开的住院证一样，后续由留观处护士登记，即可正式进入留观。
普通门诊留观：当患者在门诊诊疗过程中，医师判定此病人需收入住院治疗，但一时不能入院，又需紧急救治时，可进行留观治疗。
急诊留观：当患者在急诊诊疗过程中，发现患者不宜搬动或病情较严重，需要紧急救治和抢救的病员时，可进行留观治疗。
留观主要处理业务集中在留观医生站、留观护士站，涉及功能如下：
一、留观医生站
a.留观医嘱下达：门诊医师或急诊医师判断患者病情需要进行留观，则下达留观通知书。
b.诊断下达与调整：当留观病人到达病房后，留观医师需要对患者下达初步诊断意见。上级医生可以针对住院医师下达诊断进行调整。留观医师在下达诊断时，可以快速查看该患者以前就诊的历史医嘱，方便留观医师全面了解患者病情。
c.医嘱处理：
开具、调整、停止、作废医嘱：医师对患者进行病情诊治后，需要根据病人当前情况对病人下达处置医嘱，包括检验、检查、药品、治疗等医嘱内容。其中涉及对治疗方案和临床决策支持。
医嘱治疗方案：新入观患者，留观医师能够根据病情，快速的调出医嘱治疗方案模板，能够高效的给患者下达医嘱。
临床决策支持（CSDD）：留观医师可以查看系统推荐的治疗方案，辅助下达医嘱。并且借助大数据分析和AI智能提高诊断效率。
d.书写、修改、审核、质控病历：患者入观以及出观后，留观医师（经治医师）会在患者留观期间的各个阶段进行病历的书写，详细记录患者在院的各项情况，病历包括但不限于如下：入院记录，首次病程记录，日常病程记录，出院记录等。其中还涉及到结构化电子病历、病历书写/审核留痕、病历书写提醒。
结构化电子病历：提前获知患者病情，辅助医生进行病情分析、风险预估。通过信息化手段让病历填写内容分布到治疗患者过程中，采用自动获取的方式收集病历内容，减少人为错误风险，提高病案首页书写效率。
病历书写/审核留痕：上级医生修改下级医生病历记录，进行病历留痕显示，方便下级医生进行修改，减少了沟通成本。通常需要满足三级审核条件。
病历书写提醒：系统能够及时提醒留观医师进行病历填写，提高了病历质量。通过后台对提醒规则、提醒对象、提醒频次的配置，利用信息化手段避免医生漏填、超时完成病历。
e.医生查房：通过PDA或者移动设备查看患者基本信息，并利用信息化手段对医生查房进行数据录音，录像，提高医疗质量，同时在床旁即可下达医嘱、对查房记录进行关键词记录、实时填写等。此外，在规定时间内进行查房消息提醒，及时让各级医生提前准备和了解情况。
二、留观护士站
a.留观办理：患者持留观通知，到留观区，由主班护士进行留观登记，分配床位、主管医师、责任护士，并打印腕带，建立床头卡，检测生命体征等。
b.医嘱校对：主班护士会对医生的所有医嘱进行处理，当有新医嘱时，先校对医嘱，遇到有误的医嘱，需及时返回到医师处修改，校对医嘱后，将医嘱发送到对应的执行科室（包含本科室），若本身是长期医嘱，则直接发送，并打印对应的申请单、执行单、领药单等，交接责任护士继续处理。
当遇到停止医嘱时，及时通知责任护士，确认停止医嘱内容。涉及：校对医嘱、问题医嘱返回、发送医嘱、停止医嘱确认、单据打印。
针对有误医嘱：标识有误医嘱，并记录有误医嘱的处理结果。
缴费模式：
1.实时缴费模式：支持打印处方，缴费单等，支持患者窗口缴费、移动支付等。
2.计费模式：系统根据医嘱校对结果进行计费。
c.核对医嘱：关注护士两两查对医嘱，特定场景提醒需要医嘱核对，如出院时，转科时，新（转）入患者，交接班等场景，要记录核对结果及上报记录。
d.医嘱执行：主班护士处理完医嘱后，输出对应单据，交接给留观护士，进行医嘱执行，若是药品需先取药，口服药取药后还需摆药，取药后再进行输液治疗，口服药需指导病人服药；若是检验，需进行标本采集，送检到检验科室；涉及：取药、摆药、屁事执行、输液治疗、标本采集、执行登记、手动记账。
针对输液治疗：通常跟门诊输液系统的系统有重合或者是共用系统，一般会使用移动设备PDA来辅助执行输液治疗。
e.费用管理：补记费、退费、费用核对、催款等。
f.护理计划与实施：根据急诊医生医嘱要求，生成护理实施计划，根据计划对患者实施具体护理活动，并记录护理结果并反馈登记到系统中，形成病人临床记录的一部分。
g.风险评估与记录：针对患者在留观期间的一系列风险评估与护理记录。比如下列风险评估：
压疮评估
首次评估：患者入观后2小时内完成评估，如遇急症手术等特殊情况，术后及时完成评估。
再次评估：评估极高危者每48小时评估Ⅰ次，高危及中危者每周评估2次，低危者每周评估1次，患者发生病情变化时应随时评估。
跌倒评估
首次评估：患者入观后2小时内完成评估，如遇急症手术等特殊情况,术后及时完成评估。
再次评估：评估为高凤险患者需每日白班进行再评估。无风险、低风险成人患者每周进行一次再评估。
有以下情况者需要再次评估:
1）病情变化；
2）使用影响意识、活动、易导致跌倒的药物；
3）转病区后；
4）发生跌倒事件后；
5）特殊检查治疗后；
6) 自动列为高风险患者/患儿解除后。
非计划性拔管评估
首次评估：患者入观后2小时内完成评估，如遇急症手术等特殊情况，术后及时完成评估。
再次评估：
低风险患者，每周至少评估1次；
中风险患者，每周至少评估2次；
高风险患者，每24小时评估1次。
有以下情况者需要再次评估：有病情变化时需要再次评估，如置管后、手术后、拔管后、转病区后、发生非计划性祓管事件后。
疼痛评估
护士在患者入院转入时，需进行疼痛评估，若有疼痛情况，则需再次评估（评估周期不一样)，同时患者报告疼痛，或出现新的疼痛时等其他情况需实时评估。
h.留观巡视：留观护士根据患者护理等级、病人危重情况、输液情况确定巡视频率，主要内容是：观察病情变化，记录患者生命体征，若出现异常，采集相应处置措施，观察输液情况，记录巡视卡，同时完成各项护理与治疗、记录入出量、血糖情况。
批量录入：支持自定义排序（例如：床号，相同诊断等）。
体征引用：在巡视过程中，患者出现异常时，处置情况是记录在护理记录单上，其内容也包括生命体征，因此产品提供生命体征应用功能，将本次记录的生命体征信息应用到本次记录上（只能引用最近30分钟内的生命体征）。
体温单自动绘制：填写生命体征时，对填写的信息勾选是否在体温单中显示，完成体温单的自动绘制。
出入量计算：护士在记录入量时，需要记录患者的引水量、食物含水量、输液量、输血量。其中输液量和输血量在系统中是有相关信息的，因此在填写入量时，护士只需要填写非液体医嘱中的入量和核对液体医嘱的数据，最后系统自动对入量求和。
i.离观确认：主班护士在收到离观医嘱时，开始离观准备，协助患者离观，若是转住院、转院等，需协助转院，协助费用结算。
j.离观结算：
实时结算离观：若病人是实时结算的费用，则离观后，不用再结算。
统一结算离观：若病人是记费模式下离观，则离观时统一结算，若是医保病人，可进入医保报销。
门诊转住院：不论是实时结算、还是统一结算，患者均可能将门诊费转住院的需求，在转入住院费用后，门诊需退费。
三、医疗延伸相关
a.医生会诊：在患者在院期间凡遇疑难、危重病例，需要他科协助诊治的，应及时申请会诊。会诊书写能够引用辅检结果和医嘱信息，能够提高留观医师会诊申请填写效率。会诊通过信息化手段进行会诊分级管理，提高医疗质量。
b.手术管理：患者需要进行手术时，能够按医生级别进行手术申请的填报和手术审核。
c.输血管理：通过输血规则判断输血审核流程。对有需要进行输液的患者进行输血申请和输血审核。
d.抗菌药物管理：通过抗菌药物管理规范医生用药权限，和抗生素审核流程。
e.传染病上报：传染病制度管理中针对指定的传染病进行及时的上报。
f.不良事件上报：在医疗侧、护理侧发生的不良事件进行及时的上报以及对应的审核。
院外业务建设
院外急救业务的对接主要来源于120急救系统、区域急救平台，实现医院门急诊与院前急救机构（救护车）的信息对接，提供现场急救信息技术支持，在突发事件群体性伤员及危重症患者送达医院前，提早了解患者基本信息和疾病信息，做好患者运送途中救治信息支持，并支持根据现场状况和疾病情况进行医疗处置指导。
主要打通以下信息，实现患者病情共享：
a.患者病情同步：在救护车侧，主要通过车载监护仪和4G路由器实现前端患者生命体征数据(数值数据、告警数据和波形数据)的采集传输，通过网络共享到院内门急诊系统。
救护平台与送达医院之间建立互信通道，一旦指定了送达医院，送达医院的门急诊系统自动完成患者的急诊挂号，并将救护车侧收集的所有信息同步至院内急救系统。
院内急诊医生可通过显示终端预先知道即将送达的病患基本信息和生命体征数据，以便事先做好急救准备。
b.在线远程指导：建立远程通信通道，救护车需要音视频在线紧急情况辅助时，一键呼叫院内急救系统，坐班的急诊医生随机开启音视频通话，远程指导一线急救医护抢救患者。
c.救护车定位：为了更好的利用医疗资源，可实时获取救护车的当前地理位置，方便安排抢救资源。
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作者 | 吴之杰、彭静