作者：医法汇
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案情简介
患儿刘某（1岁）发烧，其父亲上午带其到市医院儿科就诊，做了血细胞分析检查。次日凌晨1时许，患儿病情加重，于凌晨3时25分到市医院急诊科，值班护士将其分诊给儿科，儿科值班医生初诊为急性喉炎，并告诉家长带患儿去耳鼻喉科治疗。耳鼻喉科医生给患儿检查后开了处方药：5％葡萄糖盐水250ml×1瓶，力派0.3ml×1支，地塞米松5mg×2支，给其输液治疗，并告诉家属患儿病情的严重性。因耳鼻喉科无儿科护士，医生告知患儿家属去儿科扎针，儿科护士因患儿未办理住院手续不同意扎针，耳鼻喉科医生与儿科电话沟通后儿科仍不同意给患儿扎针输液，后患儿返回耳鼻喉科，当日凌晨4时30分，耳鼻喉科护士给患儿开始输液、输氧。
早晨8时许，医生查房见患儿病情仍严重，遂建议家属带患儿去省医院住院治疗。患儿家属急雇车欲将患儿送往省医院治疗，途中患儿出现晕厥，家属急忙抱患儿到附近的中医院抢救。患儿苏醒后，家属于9时31分拨打120急救电话，救护车将患儿送往省医院住院治疗，当日上午9时50分患儿抱入省医院时全身青紫，倒气样呼吸，听诊心率60次／分，心音低钝，立即气管插管，气囊加压辅助呼吸，并通过气管插管彻底清理呼吸道，吸入大量黄色粘痰，继续气囊加压辅助呼吸10分钟，患儿自主呼吸恢复正常。入院诊断为：支气管肺炎、呼吸衰竭。
入院第3日凌晨2时患儿出现呼吸困难，青紫，出现呼吸停止伴心率下降。予气管插管过程中可见气管口被黄色粘性物质堵死，吸引出黄痰后再次插管气囊加压辅助呼吸，药物复苏。上午8时30分患儿意志丧失，双瞳孔散大固定，无自主呼吸，下达病危通知书。上午10时50分患儿双侧瞳孔放大固定，心跳呼吸停止，大动脉搏动消失，临床死亡。死亡诊断：支气管肺炎，窒息，呼吸衰竭。
患儿家属认为患儿的死亡与市医院和省医院的诊治行为有必然的因果关系，起诉要求两家医院赔偿各项损失共计34万余元。
法院审理
诉讼中，市医院辩称其诊疗行为无不当之处，不应承担任何赔偿责任。因患儿治疗时未办理住院手续，仅予以留观治疗，故院方未建立病历。省医院认为其对患儿进行了积极的抢救，已尽到与其医疗水平相应的诊疗义务，故对患儿的死亡不应承担责任。
一审法院认为，患儿凌晨因病情紧急去市医院急诊，耳鼻喉科与儿科之间相互推诿，存在治疗延误。早晨医院上班时，患儿病情已处于危重，决定转省医院治疗，但市医院既未与省医院联系，也未给患儿派救护车辆和医护人员，使患儿在转院途中病情出现危险，后经省医院抢救无效死亡。市医院及相关医务人员未遵守医院相关规章制度，具有重大过失，与患儿转院途中病情进一步恶化有一定的因果关系，应承担相应责任。
市医院无法拿出病历资料证明其治疗行为无过错，应当承担不利后果。省医院对患儿进行了积极的抢救，不应承担赔偿责任。综合全案证据情况，认定市医院承担70%的赔偿责任，判决其赔偿患方各项损失共计23万余元。
市医院不服，提起上诉。二审法院判决驳回上诉，维持原判。
法律简析
本案是医方违反医疗质量安全核心制度造成患者损害所引发的医疗纠纷。医疗质量安全核心制度是指在诊疗活动中对保障医疗质量和患者安全发挥重要的基础性作用，医疗机构及其医务人员应当严格遵守的一系列制度。从本案例信息来看，市医院的医疗行为违反了首诊负责制及病历管理制度的规定。
首诊负责制位列十八项医疗质量安全核心制度之首，是为了更好地保证医疗服务及时性、连续性、有效性和安全性，提高医疗质量，提高患者诊治水平而制定。首诊负责制要求保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性，即确保患者在就诊过程中，各个诊疗服务流程连贯、清晰，具体体现在对于急危重症等需要抢救的患者，应有医务人员全程陪同或陪同转院，积极进行抢救。
本案中患儿病情危重需由市医院转省医院治疗，但市医院既未与省医院联系，也未给患儿派救护车辆和医护人员，使患儿在转院途中病情出现危险，后经省医院抢救无效死亡。故此被人民法院认定未遵守医院相关工作制度，疏于职责，未尽到专业注意义务，具有重大过失，判决其承担相应的赔偿责任。
病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历不仅是反映医疗行为全过程的医疗文书，而且也是维护医患双方合法权益的重要依据，病历是医疗诉讼中的重要依据，对案件结果有重大影响，医患双方往往围绕着病历问题产生争议。
急诊留观记录亦属于病历的一种，它是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。对于需要抢救的危重患者，还应当书写抢救记录。本案中市医院辩称因患儿治疗时未办理住院手续，仅予以留观治疗，故院方未建立病历的说法，显然不能成立，违反了病历管理制度。故此，法院认定其应当承担不利后果。
另外，医务人员在医疗活动中，应该具有与其医疗水准相应的高度的注意，对患者尽到最善良的谨慎和关心，以避免患者遭受不应有的危险或损害的发生，违反该注意义务即为过错。本案中患儿因病情紧急凌晨去市医院急诊，该院耳鼻喉科与儿科之间相互推诿，导致治疗延误，故此，法院认定市医院存在医疗过错。
医疗质量安全核心制度是改善医疗服务，提高医疗质量，保障医疗安全的基础，同时也是医疗机构及其医务人员的行为准则。医疗机构应从该案例中总结经验教训，加强本机构医疗质量管理制度建设，加强对医务人员医疗行为合规的培训和考核，使核心制度真正融入到具体的诊疗活动中。
（本文系医法汇原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）