中国是消化道肿瘤大国，其中，胃癌对民众生命健康的威胁尤为严峻。GLOBOCAN 2022数据显示，中国胃癌新发患者数位列所有癌种第五，近36万；同期死亡患者数超26万1。由于胃癌发病隐匿，早期无特异性症状，多数患者发现时已处于局部进展期甚至晚期，错失根治性手术的最佳时机，治疗效果不佳。
近年来，随着靶向治疗与免疫治疗的快速发展，晚期胃癌治疗格局也随之发生了颠覆性的改变。一方面，以抗HER2靶向药物、免疫检查点抑制剂为基础的方案成为了一线治疗标准方案2；另一方面，研究者也在进一步筛选获益人群，优化治疗策略，力争为不同类别胃癌患者点燃生命之火。
为加强胃癌诊疗学术交流、传播肿瘤免疫治疗理念，本期邀请常州市第一人民医院王琦教授分享一例胃窦低分化腺癌伴淋巴结转移患者的诊疗经过及治疗心得，并邀请常州市第一人民医院吴骏教授进行点评，希望为晚期转移性胃癌患者的临床治疗方案制定提供思路和参考。
病例提供专家
王琦 教授
常州市第一人民医院肿瘤科，副主任医师
主要从事胃癌诊断与个体化治疗，对胃癌的综合治疗具有丰富的临床经验
发表学术论文多篇，获江苏省科技进步三等奖1项
江苏省老年学学会中西医结合诊疗专业委员会委员
中国生物医学工程学会会员
病例点评专家
吴骏 教授
主任医师，博士研究生导师
常州市第一人民医院肿瘤科主任
常州市肿瘤科医疗质量控制中心主任
中国老年学和老年医学学会肿瘤康复分会常委
中国医师协会中西医结合医师分会肿瘤病学专业委员会委员
中国抗癌协会整合肿瘤肾脏病学专业委员会委员
江苏省老年学会中西医结合诊疗专业委员会副主任委员
江苏省医学会肿瘤学分会委员
江苏康复医学会肿瘤康复专业委员会委员
江苏抗癌协会多原发和不明原发肿瘤专业委员会常委
江苏抗癌协会胃肠间质瘤专业委员会常委
江苏抗癌协会肿瘤营养专业委员会委员
常州市医学会肿瘤学专业委员会副主任委员
常州市医师协会肿瘤医师分会副主任委员
病例分享
基本情况
患者男性，70岁。
2022年6月因“上腹部隐痛1月”就诊。
既往史：否认高血压、糖尿病病史。
家族史：否认家族性遗传病史。
辅助检查
CT（2022.06.01）：胃窦部MT，侵及胰头，伴小网膜囊内、腹膜后多发淋巴结转移可能。
图1. 腹部CT检查（2022.06.01）
胃镜：胃窦巨大不规则新生物，粘膜僵硬，活检易出血，幽门孔狭窄。
病理：(胃窦)低分化腺癌。
免疫组化：MSH6(+)，MSH2(+)，MLH1(+)，PMS2(+)，EBER(-)，CerbB-2(2+)，PD-L1(CPS=15)。FISH检测HER2基因扩增(-)。
实验室检查：肿瘤指标：AFP＞1210ng/mL，CEA未见异常；血常规：HB: 52g/L；心标、甲功、肝功+生化未见明显异常。
临床诊断
胃窦低分化腺癌
淋巴结继发恶性肿瘤
重度贫血
ECOG评分：1分
诊疗经过
因患者贫血，予以输血、EPO等对症处理。
2022.06.07予替吉奥60mg bid d1-14联合卡瑞利珠单抗200mg；2022.07.08起予5疗程奥沙利铂180mg d1+替吉奥60mg bid d1-14，联合卡瑞利珠单抗200mg。期间2022.09.27复查CT，胃窦部胃壁增厚较前改善，评估为疾病稳定（SD）。
图2. 腹部CT检查（2022.09.27）
2022.11.02全身PET-CT：
胃癌化疗后；胃窦部胃壁稍增厚FDG代谢增高，考虑治疗后改变（病灶仍有较高代谢活力）；小网膜囊、肝门区、腹盆腔系膜区、腹膜后多发淋巴结FDG代谢轻度增高，倾向转移淋巴结治疗后改变；双腹股沟区小淋巴结FDG代谢轻度增高，建议随诊；右侧第2、4、6肋及左侧第9肋、T3-5右侧附件高密度影FDG代谢未见增高，倾向良性骨病变。
双颈部（Ib区）、双腋窝、纵隔（2R、4R、5、7区）、双肺门、右肺上叶支气管旁多发淋巴结FDG代谢增高，考虑炎性淋巴结；余所见部位未见FDG代谢异常增高灶。
图3. 全身PET-CT检查（2022.11.02）
外科评估仍无法行手术切除。又予原方案1疗程后，因感染新冠，患者未继续行抗肿瘤治疗。
2023.02重启抗肿瘤治疗前复查CT，显示胃窦部MT伴小网膜囊内、腹腔、腹膜后多发淋巴结转移可能，较前片2022.09.27部分缩小、减少。左侧第9肋、右侧第2、4、6肋骨、T3-6椎体右侧附件高密度影。双颈部多发小及稍大淋巴结。
图4. 腹部CT检查（2023.02.06）
2023.02起予3疗程奥沙利铂150mg d1+替吉奥60mg bid d1-14联合卡瑞利珠单抗200mg。2023.04.20复查CT，显示胃窦部MT伴小网膜囊内、腹腔、腹膜后多发淋巴结转移，病灶较前片2023.02.26部分缩小、减少。
图5. 腹部CT检查（2023.04.20）
2023.05起，予11疗程替吉奥60mg bid d1-14联合卡瑞利珠单抗200mg联合阿帕替尼。患者服用阿帕替尼期间出现蛋白尿，遂阿帕替尼减量至0.25g qod。期间复查三次CT评估均为SD，方案沿用至今。
图6. 肿瘤指标AFP(ng/mL)变化图
病例总结
本例患者为70岁男性，临床诊断为胃窦低分化腺癌，伴淋巴结转移及重度贫血。经贫血对症治疗后，先进行8疗程的奥沙利铂+替吉奥+卡瑞利珠单抗治疗，随后进行11疗程替吉奥+阿帕替尼+卡瑞利珠单抗维持治疗，期间达到SD，临床症状改善，治疗方案持续使用至今。目前患者仍在持续随访中。
专家点评
我国胃癌负担沉重，且早期诊断率低，大多患者为晚期或发生转移，失去了手术根治的机会，预后较差，因此针对这类患者的治疗决策制定是临床关注的重中之重。对于HER2阳性的患者，通常选择以抗HER2靶向治疗为基础的方案；对于HER2阴性的患者，近年来多项研究确定了免疫联合化疗的标准治疗地位。
然而，长期使用一线治疗可能会受到毒性累积或体能状态恶化的限制，所以针对维持治疗或序贯治疗的探索也在不断进行，以最大限度地提高整体获益并降低药物毒性。一项多中心、开放标签II期临床研究评估了卡瑞利珠单抗联合化疗，序贯“双艾方案”，即卡瑞利珠单抗联合阿帕替尼的疗效与安全性3。该研究纳入48例未接受系统治疗的HER2阴性晚期或转移性G/GEJ腺癌患者，接受卡瑞利珠单抗 200 mg d1+卡培他滨 1000 mg/m2 bid d 1–14+奥沙利铂 130 mg/m2 d1, q3w, 治疗4～6周期；随后卡瑞利珠单抗 200 mg q3w+阿帕替尼 375 mg qd直至疾病进展或毒性不可耐受。结果显示，主要终点ORR达58.3%，且PD-L1表达水平的差异不影响获益。次要终点也表现不俗，DCR达93.8%，mPFS达6.8个月，mOS达14.9个月，是晚期胃癌一线治疗数值最高的长生存结果。该结果再次验证卡瑞利珠单抗联合化疗在一线治疗中的作用，并提示了序贯卡瑞利珠单抗联合阿帕替尼可能会进一步延长应答并推迟疾病进展。
基于该研究，在本例患者治疗过程中，病例初次接受治疗时间为2022年6月，首先使用了8疗程卡瑞利珠单抗联合化疗，随后序贯使用双艾方案联合化疗并维持至今，整体治疗已近2年。自2022年9月起，病情评价达SD，并保持至今，展现了该方案持久的疗效与可耐受的安全性，提示其有潜力成为HER2阴性晚期胃癌患者的新的治疗选择，期待未来大型研究能进一步证实，为患者带来更多生的希望。
1.Global Cancer Observatory: Cancer Today. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer. Available from: https://gco.iarc.who.int/today, accessed May 2024.
2.2024 CSCO胃癌诊疗指南
3.Peng Z, Wei J, Wang F, et al. Camrelizumab Combined with Chemotherapy Followed by Camrelizumab plus Apatinib as First-line Therapy for Advanced Gastric or Gastroesophageal Junction Adenocarcinoma. Clin Cancer Res. 2021;27(11):3069-3078.
编辑：Amaia
排版：KIKI
执行：Uni
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