1、血清HBV DNA阳性(推荐使用高灵敏度检测技术),ALT持续异常(>正常范围),且排除其他原因所致者,建议抗病毒治疗。
(导致ALT升高的常见原因包括:其他病原体感染、药物性肝损伤、酒精性肝炎、非酒精性脂肪性肝炎、自身免疫性肝病、全身系统性疾病累及肝脏等。)
2、血清HBV DNA阳性、无论ALT水平高低,有下列情况之一者建议抗病毒治疗。
(1)有乙型肝炎肝硬化家族史或肝癌家族史;
(2)年龄>30岁;
(3) 无创指标或肝组织学检查,提示肝脏存在明显炎症(G≥2)或纤维化(F≥2)
(4) HBV相关肝外表现(如 HBV相关性肾小球肾炎等)。
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特殊类型抗病毒:
1、母婴阻断:妊娠中晚期 HBV DNA 定量 >2×10^5 IU/ml,在充分沟通并知情同意的基础上,于妊娠第24~28 周开始应用 TDF 抗病毒治疗。
2、存在肝硬化、肝癌,只要HBsAg阳性,建议抗病毒并终身服药;
3、 所有接受化学治疗、靶向药物及免疫抑制剂治疗的患者,开始治疗前均应常规筛查HBsAg、抗-HBc和/或 HBV DNA。对于 HBsAg 或 HBV DNA阳性者,在开始相关治疗前至少1周、特殊情况可同时应用抗病毒治疗。
4、对于HBsAg阴性、抗-HBc阳性患者,若使用B淋巴细胞单克隆抗体或进行造血干细胞移植,或伴进展期肝纤维化/肝硬化,建议应用抗病毒治疗;
5、若准备使用干扰素,有追求临床治愈的打算,排除备孕、怀孕,只要表面抗原阳性,均可以使用干扰素抗病毒治疗。
6、儿童(14岁以下):对于ALT持续异常(>正常范围),且排除其他原因所致者,或肝硬化患儿,无论年龄大小,均应及时进行抗病毒治疗,但需考虑长期治疗的安全性及耐药问题。1岁及以上儿童可考虑普通干扰素α治疗;2岁及以上儿童可选用ETV或TDF治疗;5岁及以上儿童可选用 Peg-IFN-α-2a;12 岁及以上儿童可选用 TAF 治疗。
尚存争议点:
1、血清HBV-DNA阳性并没有明确定义。
指南中对HBVDNA描述:“ HBV DNA定量:主要用于评估HBV感染者病毒复制水平,是抗病毒治疗适应证选择及疗效判断的重要指标。随着检测试剂灵
敏度的提高,目前定量下限可达10~20 IU/ml甚至更低。”故,指南中HBV-DNA阳性多指>20IU/ml。
2、生育问题:
① 女性:妊娠中晚期 HBV DNA 定量 >2×10^5 IU/ml,在充分沟通并知情同意的基础上,于妊娠第24~28 周开始应用 TDF 抗病毒治疗。建议 HBeAg阳性慢性HBV感染者(免疫耐受期)母亲于产后可考虑即刻或1~3个月时停药。
② 男性:男性患者抗病毒治疗相关生育问题:应用干扰素α治疗的男性患者,应在停药后 6 个月方可考虑生育;应用NAs 抗病毒治疗的男性患者,目前尚无证据表明 NAs 治疗对精子的不良影响,可在与患者充分沟通的前提下考虑生育。
以上是《指南》中的描述。但目前大部分都是晚婚晚育,很多都是年龄大于30岁,才考虑生育问题。这与《指南》中,HBV-DNA阳性,年龄>30岁就推荐抗病毒,存在矛盾。故,未育、ALT、B超均正常,可以兼顾考虑抗病毒药物对生育影响的问题。
参考文献:
1、慢性乙型肝炎防治指南(2022年版),中华医学会感染病学分会,中华医学会肝病学会
2、阻断乙型肝炎病毒母婴传播临床管理流程(2021年),中华医学会感染病学分会,中华医学会肝病学会
3、扩大慢性乙型肝炎抗病毒治疗的专家意见(2022年),中华医学会肝病学会