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临床专家这样说！
撰文｜Key
引言
2024年5月18日，第二十届北大糖尿病论坛在北京会议中心盛大开幕，中国科学技术大学附属第一医院内分泌科骆斯慧教授在会上就“早期胰岛素强化治疗是否能改善2型糖尿病（T2DM）心血管结局？”话题进行了分享。现将精彩内容梳理如下，同君享读。
中国T2DM近三成合并ASCVD，
形势不容乐观
首先，骆斯慧教授分享了首个调查T2DM患者心血管疾病（CVD）流行情况的CAPTURE研究，中国亚组分析结果显示中国成人T2DM患者CVD的患病率为33.9%。其中95.0%属于动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD），患病率32.2%。冠心病患病率为16.0%，颈动脉疾病为9.6%，脑血管疾病为7.7%，心力衰竭患病率0.2%。
糖尿病患者合并ASCVD会显著增加心血管事件和死亡风险[1]，其中心源性猝死占比最大。糖尿病合并ASCVD患病情况不容客观。
因此，预防和治疗ASCVD及其危险因素、降低大血管并发症风险应成为T2DM患者综合管理的主要目标之一。
T2DM强化治疗vs常规治疗
骆斯慧教授指出，糖尿病的治疗目标是控制糖尿病症状，防止出现急性代谢并发症，预防慢性并发症，提高糖尿病患者的生活质量，建立较完善的糖尿病教育管理体系，为患者提供生活方式干预和药物治疗的个体化指导。早期的强化降糖方案，甚至间歇性强化降糖能够降低高糖毒性，一定程度上恢复患者的胰岛β细胞功能。
美国糖尿病协会（ADA）发布的2022版《2型糖尿病的高血糖管理共识》[2]中建议基于患者个体特征和合并症个性化制定治疗策略。治疗目标分为两点：一是降低2型糖尿病合并心肾高风险患者的心肾风险，二是实现与维持血糖和体重管理目标。ADA共识中还强调了胰岛素在2型糖尿病治疗中的地位，皮下注射胰岛素是控制T2DM非危重患者血糖的最终方法。
图1 降糖药物推荐路径图[2]
研究发现[3]，新诊断的T2DM患者都会面临胰岛β细胞功能下降。在新诊断T2DM时，患者胰岛β细胞功能已仅为正常人群的50%，而随着病情的进展，患者β细胞功能还会随时间推移逐渐下降，24个月后β细胞功能仅存42.3%。外源性胰岛素可以保护和恢复胰岛β细胞，可快速减轻胰岛β细胞负担，使其得到更好的休息。
《柳叶刀》上一项研究[4]同样提示对新诊断的T2DM患者给予早期胰岛素治疗可以快速控制血糖，且有助于维持长期血糖正常，改善β细胞功能（图2）。
图2 干预前后胰岛素的反应[4]
早期胰岛素治疗对T2DM患者CVD风险的影响如何？
骆斯慧教授表示，大型前瞻性ORIGIN试验[5]显示，在CVD高风险的糖代谢异常的患者中，相比于没有使用胰岛素的标准治疗，加用外源性基础胰岛素治疗使空腹血糖正常化，对CVD事件、癌症及其他严重结局无明显影响，证实了应用甘精胰岛素可实现长期安全有效的血糖控制。这提示对于多数早期接受胰岛素治疗的患者，持续基础胰岛素治疗是合适的选择。
图3 甘精胰岛素治疗6.2年，持续改善空腹血糖（FPG）及糖化血红蛋白（HbA1c）水平[5]
图4 研究复合终点事件及其他终点事件相关结果[5]
如果使用胰岛素与未使用胰岛素两组患者降到同样的血糖，使用胰岛素的患者会出现更多的冠心病吗？
骆斯慧教授分享了一项对2044名40岁以上2型糖尿病住院患者的病史和实验室检查结果进行了横断面分析[6]，结果显示这些住院患者中间85.7%无冠心病史，14.3%曾因严重冠心病经历过经皮冠脉介入治疗（PCI），有无冠心病的两组人群接受胰岛素治疗的比例分别为54%和57%，几乎一模一样。反之，在口服降糖药治疗的患者中间PCI术后的比例为13.4%，而在胰岛素治疗的患者中间PCI术后的比例为15%，同样相似。说明胰岛素治疗和冠心病之间没有关联。
图5 胰岛素使用率与冠心病的关系[6]
此外，UKPDS研究[7]显示，及早强化胰岛素治疗可显著降低心肌梗死发生率和微血管事件发生率，带来大血管和微血管获益（图6）。
图6 常规治疗和强化治疗组心肌梗死（左）和微血管事件（右）发生率[7]
小结
最后，骆斯慧教授总结到，尽早起始胰岛素治疗可改善糖尿病患者血糖控制、β细胞功能，降低心血管并发症和死亡风险。国内外权威指南推荐，对于新诊断的糖尿病患者，若HbA1c≥9.0%或FPG≥11.1mmol/L可考虑起始胰岛素治疗；对于口服降糖药物（OAD）治疗3个月血糖不达标者，应启动胰岛素治疗。胰岛素起始可选方案多，根据不同患者的特点，可选择基础-餐时胰岛素、基础胰岛素、预混胰岛素或双胰岛素等。
练一练：
患者女，49岁
临床诊断：2型糖尿病、酮症酸中毒
处方：甘精胰岛素注射液 12U 每日1次 皮下注射
这个处方错哪儿了？怎么改？
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参考文献
[1]. Rao Kondapally Seshasai S, Kaptoge S, Thompson A, et al. Diabetes mellitus, fasting glucose, and risk of cause-specific death. N Engl J Med. 2011 Mar 3;364(9):829-841.
[2]. Nathan DM, Buse JB, Davidson MB, et al. Medical management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy: a consensus statement of the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care. 2009 Jan;32(1):193-203.
[3]. Li Y, Xu W, Liao Z, et al. Induction of long-term glycemic control in newly diagnosed type 2 diabetic patients is associated with improvement of beta-cell function. Diabetes Care. 2004 Nov;27(11):2597-602.
[4]. Weng J, Li Y, Xu W, et al. Effect of intensive insulin therapy on beta-cell function and glycaemic control in patients with newly diagnosed type 2 diabetes: a multicentre randomised parallel-group trial. Lancet. 2008 May 24;371(9626):1753-60.
[5]. Hanefeld M, Monnier L, Schnell O, et al. Early Treatment with Basal Insulin Glargine in People with Type 2 Diabetes: Lessons from ORIGIN and Other Cardiovascular Trials. Diabetes Ther. 2016 Jun;7(2):187-201.
[6]. Song J, Xia X, Lu Y, et al. Relationship among Insulin Therapy, Insulin Resistance, and Severe Coronary Artery Disease in Type 2 Diabetes Mellitus. J Interv Cardiol. 2022 Sep 26;2022:2450024.
[7]. Holman RR, Paul SK, Bethel MA, et al. 10-year follow-up of intensive glucose control in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2008 Oct 9;359(15):1577-89.
责任编辑｜冯梓莹
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