近日，邯郸市应急管理局公布《邯郸武安金鼎重工有限公司8·18一般物体打击瞒报事故调查报告》。
报告全文如下——
邯郸武安金鼎重工有限公司8·18一般物体打击瞒报事故调查报告
2023年8月18日22时许，金鼎重工有限公司炼钢事业部2#转炉溜渣板更换项目施工过程中，发生一起转炉托圈护板坠落引起的物体打击事故，造成2人死亡、1人受伤，直接经济损失约 550 万元。事故发生后，企业隐瞒不报，后经舆情反映查证属实。
依据有关规定，2024年1月27日，邯郸市政府成立了金鼎重工有限公司“8·18”一般物体打击瞒报事故调查组，由市应急管理局牵头，市公安局、市总工会和武安市政府派员参加，并聘请4 名专家组成专家组，对该起事故提级调查。邯郸市纪委监委成立追责问责组，依规依纪依法对有关责任单位和责任人员同步开展调查。
经调查认定，金鼎重工有限公司“8·18”物体打击事故是一起因吊装作业吊点选位不当引发转炉托圈护板坠落的一般生产安全责任事故，且存在瞒报行为。
一、事故基本情况
（ 一 ）事故发生单位及相关单位概况
1.金鼎重工有限公司（以下简称金鼎重工）
（ 1 ）证照情况。金鼎重工成立于 2010年7月30日，统一社会信用代码91130400559092268L，位于河北省邯郸市武安工业园区青龙山工业园，类型为有限责任公司，法定代表人杨建强，注册资本叁亿元整，营业期限自 2010年7月30日至 2030年7月29日 。。
（ 2 ）主要生产设备。1080m³高炉3座，120 吨转炉2座，R10m方坯连铸机2台，1500×200mm板坯连铸机1台，200m2烧结机3台，2500mm中板轧机生产线1条,特种线材生产线2条，10000m³制氧机1台，20000m³制氧机2台，15MW、30MW和65MW煤气发电机组各1组，年产273万吨铁和240万吨钢。
（3）机构设置及人员情况。金鼎重工是金鼎钢铁集团有限公司子公司，董事长兼总裁陈志刚负责全面工作；副总裁3名，分别为首席技术官王月兴（兼任设备工程部部长）分管设备、工程和外委施工，副总裁杨建强分管安全、环保，行政总裁贾博皓分管行政、后勤。公司设立炼铁、炼钢、轧钢3个生产事业部和设备工程部、生产部、安全部、财务部等12个职能部室，现有员工3500余人，其中专职安全员52人，注册安全工程师9人 。
2.天津中邺建筑劳务有限公司（以下简称中邺公司）
中邺公司成立于2011年11月30日，统 一社会信用代码911202255864162563，位于天津市蓟州区许家台镇人民政府院内1号，类型为有限责任公司，法定代表人张林胶。
（ 二 ）项目相关情况
1.授权委托情况
2023年7月31日，炼钢事业部设备科科长李嘉向金鼎重工设备工程部申请更换 2#转炉溜渣板 。公司首席技术官兼设备工程部部长王月兴审批同意后， 设备工程部副部长赵红强通过曾与金鼎重工有业务往来的中间人介绍，联系到李泽。李泽通过联系中邺公司业务经理赵晓伟，并由赵晓伟报请公司法定代表人张林胶同意后，中邺公司授权委托李泽为金鼎重工炼钢 2#转炉溜渣板更换项目现场负责人，授权委托日期自 2023年8月13日至本项目完工。
项目现场负责人李泽，河北省迁安市沙河驿镇北沙窝铺村村民，无建造师证书、项目负责人安全生产考核合格证书。李泽经常组织人员从事转炉维修工作，无施工资质。本次2#转炉溜渣板更换项目施工队（以下简称李泽施工队）27名施工人员（含李泽）均由李泽在本村及周边村临时召集组成。
2.项目备案情况
李泽向金鼎重工提交了中邺公司营业执照、建筑业企业资质证书、安全生产许可证、项目负责人证书、安全管理人员证书等备案资料。备案资料中，项目负责人及安全生产管理人员证书均齐全有效，但均不属于李泽施工 队人员，且未参与本项目；27名施工人员中，10名焊工持有焊接与热切割特种作业证书（均在有效期内），无人取得高处作业特种作业操作证。金鼎重工设备工程部（负责审查外包或外协单位相关资质）对备案资料审查不严格，予以通过。
3. 合同签订及施工方案情况
2023年8月15日，金鼎重工与中邺公司签订了《金鼎重工炼钢2#（转炉）溜渣板更换项目合同》，合同编号JDSB-230098，项目内容：拆除旧溜渣板，制作、安装新溜渣板及支撑框架，总金额28 万元，工期 36小时。
合同签订后，李泽施工队制定了施工方案，并上报炼钢事业部设备科，炼钢事业部设备副部长段元峰和李泽在施工方案上签字确认。施工方案中未确定吊装作业时上锚点（以下称吊点）和下锚点（以下称挂点）位置、未辨识托圈护板掉落的风险。
4.工程款支付情况
2023年8月20日，金鼎重工向中邺公司支付工程款14万元，中邺公司扣除税费后，通过中间人将12.46万元工程款中的72169元用于发放李泽施工队工人工资，另外52431元转账至李泽账户。
（ 三 ）涉事设备基本情况
涉事设备为金鼎重工炼钢事业部2#转炉托圈护板，位于2#转炉出钢口下方托圈外侧，用于出钢时保护转炉托圈，中心点距离地坪 8米。现场勘验时，2#转炉坠落的护板已作废钢处理，未安装新护板。通过查阅设计资料知悉，护板弧长5米、宽1.8米、厚0.03 米，重约2吨，用三排22条螺栓固定在托圈上，护板与托圈间距50mm。（图 1 、 图 2 ）
（ 四 ）事故现场勘验情况
通过现场勘察发现，原施工吊具卡环已被切割去除一部分，未完整拆除，剩余长度约100mm，转炉护罩筋板上留有卡环残留物 。（图 3）
为还原事故现场，专家组进行了模拟吊装溜渣板试验，验证吊具挤压护板状况。
试验过程：将转炉炉体恢复到事发时垂直状态（托圈处无护板），在原吊点处，用钢丝绳与转炉护罩筋板上的卡环连接，下连电动倒链，倒链另一端与溜渣板原焊点连接，模拟吊装溜渣板。（图 4 、 图 5 ）
试验中，钢丝绳明显挤压凸出的托圈，起吊溜渣板过程中，倒链上下移动，托圈承受径向和轴向的双重压力。
试验结论：通过查看转炉设计资料和勘察发现的吊 装卡环残留物，判定吊装作业时原电动倒链吊点设在转 炉护罩筋板末端。再经试验验证，确定吊装作业时，吊具压在托圈护板上，对护板螺栓产生挤压和剪切，造成螺栓断裂。
二、事故发生经过和应急处置情况
（ 一 ）事故发生经过
2023年8月16日晚，李泽施工队进厂作业，27名人员分两班，每班 12 小时，白班 14 人，夜班 13 人。8月17日20时，新溜渣板制作完成，炼钢事业部2#转炉停炉 。22 时，炼钢事业部用钩机拆除旧溜渣板、清理护墙上的粘渣，之后作业人员全部撤离作业现场。
8月18日7时，李泽施工队开始起吊安装新溜渣板。吊装作业时， 转炉南北两侧各设 2个10吨电动倒链用于起吊，吊点设置在转炉护罩4个对角固定的筋板末端，吊具为,4米钢丝绳下连电动倒链；2 个 5 吨手动倒链用于调平，吊点设在护墙的钢结构上。2个 10 吨倒链挂点设在溜渣板的中下部，2 个 5 吨倒链挂点设在溜渣板的中上部 。（图 6）
8月18日21时30分，2块溜渣板安装到位后，李泽指挥焊工李志远、王硕、李强开始摘除倒链卡环。（图7）
8月18日22时，王硕、李强扶梯子，李志远沿梯爬至北侧溜渣板上最后一个卡环处（炉后东北侧位置），在摘除卡环时，托圈护板突然坠落，砸中李志远、王硕、李强三人。李志远被安全带吊挂在半空，王硕、李强躺在沉钢坑内， 护板坠落在两人之间。（图 8）
（ 二 ）应急处置情况
事故发生后，李泽立即组织现场人员施救，并电话通知白班人员参加救援。正在附近巡查的炼钢事业部设备副部长段元峰 、安全员程培跃听到响声，急忙赶到现场查看情况，发现地上有 2 名伤者（王硕和李强），立即组织人员将伤者抬至炉下西侧铁轨旁。程培跃电话向炼钢事业部安全科科长贾凯报告了事故情况，贾凯安排程培跃迅速救援，并立即从家中出发赶往现场 。22 时 10 分，炼钢事业部当班调度员周亮巡查到事发现场， 立即将事故情况向炼钢事业部经理白超报告，并安排救援车辆 。白超指示周亮迅速组织救援，并从家中赶赴现场。
22 时 25 分，现场人员先后将王硕、李强抬上厂内车辆（依维柯）送往武安市第一医院 。22 时 30 分，贾凯赶到现场后， 协同程培跃等人将李志远救下， 一同乘炼钢事业部皮卡车将李志远送往武安市第一医院。
王硕、李志远送医约40分钟后，经抢救无效先后宣布死亡。李强到院后被诊断为多处骨折，无生命危险，经治疗于9月26 日出院。
三、事故瞒报过程
8月18日22时10分，调度员周亮向炼钢事业部经理白超报告了事故情况，白超因惧怕给公司和本人带来严重影响和额外的经济损失，且作为炼钢事业部经理，按照公司财务管理制度有关规定，有权预支款项用于赔偿，接报后未向公司安全部、副总裁杨建强、总裁陈志刚及当地政府和有关部门报告。李泽因不了解事故上报相关规定和程序，也未向中邺公司领导及当地政府和有关部门报告。
8月21日，因涉及死者赔偿事宜，白超向首席技术官王月兴提到事故情况，商议将暂扣未付的工程款用于善后赔偿。王月兴知悉后，也未向陈志刚及当地政府和有关部门报告。
四、事故原因
（ 一 ）直接原因
李泽施工 队在金鼎重工炼钢事业部 2#转炉溜渣板更换过程中，因吊装作业吊点选位不当，违规设在转炉（属机电设备）护罩筋板末端，起吊时吊具与托圈护板磨擦 挤压，导致固定托圈护板的螺栓突然断裂，托圈护板坠落后砸中作业人员。
（ 二 ）间接原因
1.中邺公司安全生产主体责任缺失，将公司资质出借给不具备安全生产条件的李泽施工队，违反了《安全生产法》第四十九条第三款；违法承揽超出公司资质等级许可的业务，违反了《建设工程安全生产管理条例》第二十条 。
2.李泽施工队不具备安全生产条件，无施工资质，违法借用中邺公司资质，承揽金鼎重工2#转炉溜渣板更换项目，违反了《安全生产法》第二十条和《建设工程安全生产管理条例》第二十条；施工方案内容不完善，未确定吊挂点位置、未辨识托圈护板坠落的风险，未按照规定编制高空、吊装等危险作业专项安全措施， 违反了《建设工程安全生产管理条例》第二十六条；吊装作业现场安全管理缺失，现场未配备专职安全管理人员，登高作业人员均未取得特种作业操作证，吊装作业过程中斜拉歪吊，盲目蛮干，摘除卡环时未安排地面人员撤至安全区域，违反了《安全生产法》第四十三条、第三十条第一款和《建设工程安全生产管理条例》第二十五条。
3.金鼎重工安全生产主体责任不落实，对外委单位资质审查不严，将工程违法发包给无相应资质等级的中邺公司，对李泽施工队违法借用中邺公司资质行为、进厂人员中无高空作业证和备案资料中项目负责人及安全员未入厂的事实失察，违反了《建设工程质量管理条例》第七条第一款和《金鼎重工安全生产责任制》3.17 设备 工程部安全生产责任制第 10 条；对施工方案中的安全措施审查不严，未督促施工队编制高空、吊装等危险作业专项安全措施，违反了《金鼎重工安全生产责任制》3. 17 设备工程部安全生产责任制第10条；现场安全检查不严格，对检查发现的高空、吊装等危险作业存在的违章行为制止、纠正不力，违反了《河北省安全生产条例》第二十条第一款；安全培训走过场，未对施工队入厂人员进行吊装作业安全培训，违反了《河北省安全生产条例》第二十四条第（五）项。
五、有关责任单位存在的主要问题
（ 一 ）企业层面
1.金鼎重工落实企业主体责任不严不实。企业重生产轻安全，安全管理 、教育培训不严格，对外委施工队伍 疏于管理，对检查发现的违章违规作业行为制止不力；落实政府、部门关于安全生产的要求不认真，未按照《武安市应急管理局关于进一步强化冶金行业发包承包施工单位安全生产监督管理的通知》（武应急字〔 2022 〕110 号）要求进行报备；法律意识淡薄，事故发生后隐瞒不报。
2.中邺公司安全管理混乱。违法出借资质，对李泽施工队只收费不管理，备案资料与实际入场人员不符；违法承揽超资质业务。
（ 二 ）部门层面
武安市应急管理局落实行业监管职责不到位。对事发企业监督检查不力，未有效督促企业严格落实外委施工告知制度，未按照《关于推进当前冶金企业安全生产 重点工作的通知》（武应急字〔 2023〕92 号）要求，督促企业将外委施工现场视频接入企业操作室；驻金鼎重工帮扶组未按照武安市应急管理局《关于进 一步加强钢铁、焦化企业驻企安全管控的通知》（武应急字〔 2022 〕127 号）要求，有效督促企业严审外委施工队伍资质，对 涉及的危险区动火、登高、吊装等特殊作业检查帮扶不力。
六、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
（ 一 ）建议司法机关追究刑事责任人员（3 人）
1. 李泽，金鼎重工2#转炉溜渣板更换项目现场负责人。违法挂靠中邺公司，承揽金鼎重工 2#转炉溜渣板更换项目；施工方案内容不完善，未确定吊挂点位置、未辨识托圈护板坠落的风险， 未按照规定编制高空、吊装等危险作业专项安全措施；吊装作业现场安全管理缺失，现场未配备专职安全管理人员，登高作业人员均未取得特种作业操作证，吊装作业吊点选位不当，吊装过程中斜拉歪吊，盲目蛮干，对事故发生负有直接责任，涉嫌重大责任事故罪。2024年1月28日，武安市公安局已对其采取刑事拘留强制措施。建议依法追究其刑事责任。
2. 白超，金鼎重工炼钢事业部经理，负责炼钢事业部全面工作 。作为炼钢事业部安全生产、安全风险分级管控工作第一责任人，对外委施工作业疏于管理，对李泽施工队不具备安全生产条件的事实和施工现场风 险辨识不全、隐患排查不到位失管失察；事故发生后，未向金鼎重工及当地政府和有关部门报告，蓄意瞒报，对事故发生和事故瞒报负有主要责任，涉嫌重大责任事故罪和不报、谎报生产安全事故罪。建议依法追究其刑事责任。
3.王月兴，群众，金鼎重工首席技术官兼设备工程部部长。对中邺公司和李泽施工队资质审查把关不严， 将工程违法发包给不具备冶金工程总承包资质的中邺公司，对李泽施工队违法挂靠行为 、进厂人员中无高空作业证和备案资料中项目负责人及安全员未入厂的事实失察；得知事故发生后，未向总裁陈志刚及当地政府和有关部门报告，对事故发生和事故瞒报负有重要领导责任，涉嫌不报、谎报生产安全事故罪。建议依法追究其刑事责任。
（ 二 ）建议给予行政处罚的责任人员（8 人）
1. 中邺公司（ 2 人）
（ 1 ）赵晓伟，中邺公司业务经理，本次出借资质及善后理赔事宜的联系人、经办人。违法承揽超出公司资质等级许可的业务，将公司资质出借给不具备安全生产条件的李泽施工队，对事故发生负有主要责任 。依据《安全生产法》第九十六条规定，建议由武安市应急管理局对其处 2022 年年收入百分之二十的罚
款，计10800 元。
（ 2 ）张林胶，中邺公司实际控制人、法定代表人、总经理。违法承揽超出公司资质等级许可的业务，将公司资质出借给不具备安全生产条件的李泽施工队，对事故发生负有重要领导责任 。依据《安全生产法》第九十五条第（一）项规定，建议由武安市应急管理局对其处2022年年收入百分之四十的罚款，计24000 元 。依据《安全生产法》第九十四条规定， 由中邺公司给予其撤职处分，自受处分之日起，五年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人。
2.金鼎重工（6 人）
（ 1 ）李嘉，炼钢事业部设备科科长。对李泽施工队安全管理不到位，未审核入厂人员身份和证书一致性；对施工方案审查不严；对检查发现的高空、吊装等危险作业存在的违章行为制止、 纠正不力，对事故发生负有主要管理责任。建议由金鼎重工对其作出降级处理 。依据《安全生产法》第九十六条规定，建议由 武安市应急管理局对其处 2022 年年收入百分之二十的罚款，计16473元。
（ 2 ）贾凯，炼钢事业部安全科科长。对施工方案安全管控措施审查不严，对现场存在隐患排查不力，未及时发现施工过程中的违章行为，对事故发生负有主要管理责任。建议由金鼎重工对其作出降级处理。依据《安全生产法》第九十六条规定，建议由武安市应急管 理局暂扣其安全生产管理人员资格证书6个月，并对其处2022年年收入百分之二十的罚款，计16600.2元。
（3）段元峰，金鼎重工炼钢事业部设备副部长。对施工方案审查不严；对检查发现的高空、吊装等危险作业存在的违章行为制止、纠正不力，对事故发生负有主要领导责任。建议由金鼎重工对其作出降级处理。依据《安全生产法》第九十六条规定，建议由武安市应急管理局对其处 2022 年年收入百分之二十的罚款，计20744.2 元。
（ 4 ）赵红强，金鼎重工设备工程部副部长。对中邺公司和李泽施工队资质审查不严，对李泽施工队违法挂靠行为、进厂人员中无高空作业证和备案资料中项目负责人及安全员未入厂的事实失察，对事故发生负有主要领导责任。建议由金鼎重工对其作出降级处理。依据《安全生产法》第九十六条规定，建议由武安市应急管理局对其处 2022 年年收入百分之二十的罚款，计20304.6元。
（ 5 ）杨建强，金鼎重工法定代表人、副总裁，负责公司安全生产工作。对本单位安全生产隐患排查组织安排不力；对安全生产教育培训不到位失察；对外委施工作业隐患排查治理组织不力，未能及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有重要领导责任 。依据《安全生产法》第九十六条规定，建议由武安市应急管理局对其处2022年年收入百分之二十的罚款，计28354.65元。
（6） 陈志刚，金鼎重工董事长兼总裁。作为金鼎重工安全生产第一责任人，对公司存在的安全管理、教育培训不严格和外委施工单位管理混乱等问题失管失察，对事故发生和事故瞒报负有重要领导责任。依据《安全生产法》第九十五条第（一）项规定， 对其处 2022 年年收入百分之四十的罚款，计93748.39元；依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第（一）项和《生产安全事故罚款处罚规定》第十一条第（一）项，对其处2022 年年收入百分之七十的罚款，计 164059.68 元。合并处理，建议由武安市应急管理局对其处2022年年收入百分之一百一十 的罚款，共计257808.07元 。依据《安全生产法》第九十四条规定，由金鼎钢铁集团有限公司给予其撤职处分，自受处分之日起，五年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人。
（ 三 ）建议给予行政处罚单位（2 个）
1.中邺公司。依据《安全生产法》第一百一十四条第（一）项，建议由武安市应急管理局对其处 85万元的罚款。
2.金鼎重工。依据《安全生产法》第 一百 一十四条第（一）项，对其处75万元的罚款；依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第（一）项，对其处110万元罚款。合并处理，建议由武安市应急管理局对其处185万元罚款。
（信息来源：邯郸市应急管理局）