【CMT&CHTV 文献精粹】
导语：2024年美国糖尿病协会（ADA）指南更新了糖尿病治疗的新标准。对于1型糖尿病患者，推荐使用连续皮下胰岛素输注（CSII）和连续葡萄糖监测（CGM），同时考虑自动化胰岛素输送系统（AID）。2型糖尿病患者的个性化治疗策略包括考虑药物效果、共病、低血糖风险、体重变化、成本和患者偏好，特别推荐GLP-1受体激动剂和SGLT2抑制剂。ADA还强调了经济性考量，建议在资源有限时考虑成本较低的药物，并权衡成本与新型药物的临床效益。未来治疗将更加精准和个性化，包括新药物、生物制剂、基因疗法和智能化糖尿病管理设备，同时面临新药物和技术成本及患者教育等挑战。
糖尿病作为一种慢性代谢性疾病，其治疗策略正随着医学研究的深入而不断演进。当前，糖尿病治疗面临的主要挑战包括如何实现血糖控制的个体化、如何降低治疗相关的低血糖风险、以及如何在有限的医疗资源下提供高效治疗。
2024年1月，《Diabetes Care》杂志发表了一篇题为《Pharmacologic Approaches to Glycemic Treatment: Standards of Care in Diabetes—2024》的文章，该文作为美国糖尿病协会（ADA）最新指南《糖尿病护理标准》的第九章，为临床提供了糖尿病药物治疗的新视角和标准。
1. 1型糖尿病的胰岛素治疗新进展
ADA针对1型糖尿病患者的胰岛素治疗提出了新的建议，推荐大多数成人1型糖尿病患者使用连续皮下胰岛素输注（CSII）或多次日常剂量的餐前和基础胰岛素。特别是，胰岛素类似物（或吸入性胰岛素）相较于人胰岛素，因其更低的低血糖风险而被优先推荐。此外，文章强调了早期使用连续葡萄糖监测（CGM）的重要性，以改善血糖结果和生活质量，并最小化低血糖风险。自动化胰岛素输送系统（AID）的考虑也被提上议程，以进一步改善血糖目标和生活质量。
1型糖尿病患者胰岛素计划的选择。连续血糖监测可改善注射或输注胰岛素的结局，且优于血糖监测。（“+”的数量是对方案的灵活性、较低的低血糖风险和较高的成本之间相对关联的评估）
2. 2型糖尿病的个性化治疗策略
在2型糖尿病的个性化治疗策略中，ADA提出了一个多维度的治疗框架，强调了健康生活方式和教育在疾病管理中的基础作用。通过以患者为中心的共享决策方法，治疗方案需综合考虑药物效果、心血管和肾脏共病、低血糖风险、体重变化、治疗成本及患者偏好。特别是，体重管理作为治疗的一个独立目标，与血糖控制同等重要，因此推荐使用对体重有积极影响的药物，如GLP-1受体激动剂和SGLT2抑制剂。这些药物不仅能够改善血糖水平，还能带来心血管益处和减重效果，这对于2型糖尿病患者来说尤为重要。
ADA还指出，对于未能达到个性化血糖和体重目标的患者，应调整治疗方案，包括考虑使用胰岛素或其他降糖药物。在治疗过程中，应定期评估患者的治疗反应，并根据血糖水平、体重变化和其他代谢共病调整药物剂量。对于有心血管和/或肾脏疾病的患者，推荐使用SGLT2抑制剂和GLP-1受体激动剂，因为这些药物已被证明可以降低心血管和肾脏疾病的风险。此外，文章还强调了治疗的经济性，指出在选择治疗方案时，应考虑药物的成本和患者的经济状况，以确保治疗的可持续性和患者的依从性。
3. 药物治疗的经济性考量
在探讨2型糖尿病药物治疗的经济性考量时，ADA提出了一个关键观点：药物治疗的成本是患者选择和治疗依从性的重要因素。ADA/EASD共识报告特别强调了在资源有限的情况下，应考虑使用成本较低的药物，如二甲双胍、磺脲类药物、噻唑烷二酮和人胰岛素。这些药物因其较低的成本而在经济负担较重的患者中具有较高的可及性。
然而，文章也指出，尽管这些传统药物的成本较低，但它们可能不具备新型药物如GLP-1受体激动剂和SGLT2抑制剂所具有的心血管和肾脏保护作用。因此，在选择治疗方案时，医生必须在成本和临床效益之间进行权衡。
4. 糖尿病治疗新技术的应用
ADA在文章中着重阐述了CGM和AID系统的使用。CGM通过持续监测血糖水平，帮助患者更好地理解其血糖波动模式，并做出相应的治疗调整。研究表明，CGM的使用与血糖控制的改善相关联，尤其是在1型糖尿病患者中。AID系统则利用先进的算法来自动调整胰岛素的输送，以维持血糖在目标范围内，减少低血糖事件的发生。既往包括随机对照试验和真实世界研究在内的多项研究已证实， AID系统在改善血糖目标达成的同时降低了低血糖风险，然而其较高的成本可能限制了它们的广泛应用。作者表示，随着技术的成熟和成本的降低，未来可能会有更多的患者能够获得这些先进的治疗手段。
因此，ADA指出，糖尿病的药物治疗需要综合考虑疗效、安全性、患者偏好和经济性。在经济性方面，需要找到成本效益最高的治疗方案，同时也不能忽视新型药物和技术带来的潜在益处。ADA提倡在临床实践中进行个性化治疗，并定期评估治疗方案的成本效益比，以确保患者能够获得最适合自己的治疗。
5. 糖尿病治疗的未来发展方向
糖尿病治疗的未来方向将是一个不断进化的过程，随着医学研究的深入和新技术的发展，治疗策略将更加精准和个性化。当前，研究者们正致力于开发新的药物和治疗方法，以提高治疗效果并减少副作用。例如，GLP-1受体激动剂和SGLT2抑制剂等新型药物，不仅能有效降低血糖，还能带来心血管和肾脏保护的额外益处。此外，随着生物制剂和基因疗法的研究进展，未来可能会有更多针对糖尿病病理机制的治疗选择出现。
此外，糖尿病治疗技术的创新，尤其是糖尿病管理设备的智能化也是重点发展方向之一。连续葡萄糖监测系统和自动化胰岛素输送系统的结合，已经为实现糖尿病的闭环管理迈出了重要一步。随着人工智能和机器学习技术的应用，未来的糖尿病管理系统将更加智能，能够更准确地预测血糖变化并自动调整治疗方案。这将极大地提高治疗的便捷性和有效性，减少患者的管理负担。
然而，糖尿病治疗的未来发展也面临着一些挑战。首先，新药物和技术的高昂成本可能会限制其在不同患者群体中的普及。此外，随着治疗方案的复杂化，对患者教育和自我管理能力的要求也越来越高。因此，未来的糖尿病管理还需要加强多学科团队的合作，提供更全面的患者支持，包括经济援助、心理支持和教育支持。同时，医疗政策制定者也需要考虑如何在保障治疗效果的同时，合理控制医疗成本，确保所有糖尿病患者都能获得必要的治疗。
参考资料：
American Diabetes Association Professional Practice Committee. 9. Pharmacologic Approaches to Glycemic Treatment: Standards of Care in Diabetes-2024[J]. Diabetes Care. 2024 Jan 1;47(Suppl 1):S158-S178. doi: 10.2337/dc24-S009.
编辑：连翘
二审：清扬
三审：应泉
排版：半夏