病例资料
主诉：患者，女，80岁，因反复胸闷气短3年之主诉入院。
现病史：3年前活动后出现胸闷、气短，休息后可好转，就诊于当地医院行相关检查后诊断为“高血压性心脏病”，2年前开始患者稍活动后即出现胸闷、气促，长期卧床休息。半月前因再次胸闷、气促及双下肢水肿两天，尿量逐渐减少50ml/天。
就诊于我院急诊予控制血压、扩冠、利尿消肿等治疗后症状未见明显好转，反而出现气急明显，端坐呼吸，伴咳嗽、咯粉红色泡沫痰，查血常规：Hb：90.4g/L，WBC：10.32×109/L，N：70.6％；肾功能示血肌酐224.18mg/L，尿素氮2.39g/L，血钠125.9mmol/L，血钾7.65mmol/L；心脏超声：左室收缩功能中度减低，EF=45%，为了进一步治疗转至血透中心。
既往史：高血压病史20年，最高达210/100mmHg，服用氨氯地平控制血压，血压控制情况不详；否认“糖尿病、冠心病、慢性肾脏病”等慢性疾病史。
家族史，个人史无特殊。
查体：T：36.5℃，P：97次/分，R：22次/分，BP：170/80mmHg。神志清楚，轻度贫血貌，肝颈静脉返流症阳性，双肺呼吸音粗，双肺中、下部闻及明显粗湿罗音。心尖搏动位于左侧第五肋间隙锁骨中线外0.5cm，心脏相对浊音界扩大，心率97次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音，未及心包摩擦音。腹部平坦，腹壁未见静脉怒张，腹部无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未触及，双下肢中度水肿。
辅助检查：心脏超声：左室收缩功能中度减低，EF=45%。
初步诊断：心肾综合征Ⅰ型、心功能Ⅳ级、急性肾损伤3期、高血压病3级（高危）
诊断依据：
1. ①高血压20年；②心功能衰竭病史3年，恶化半月；③2天内出现肾功能急剧减退，血肌酐升高至>基础值300%，且尿量减少至50ml/天。患者有急性失代偿性慢性心衰并伴急性肾损伤，符合心肾综合征Ⅰ型诊断。
2. ①高血压20年；②血压最高达210/100mmHg；③急性肾损伤。符合高血压3级（高危）诊断。
诊疗方案：
入院后嘱患者低盐、低嘌呤、低蛋白饮食，控制水分摄入。同时给予多巴胺静脉滴注，剂量2～10μg/（kg·min）；口服沙库巴曲缬沙坦钠片100mg 2次/日、阿托伐他汀20mg/日。患者出现心肾综合征Ⅰ型合并急诊高钾血症，血钾7.65mmol/L，立即建立临时中心静脉通路紧急血液透析一次，随后一周透析三次。
一周后病情转归：
1. 尿量：治疗一周后尿量增至1000ml/天，四周后稳定在1500～2000ml/天。
2. 实验室检测指标：2天后血常规：Hb：89g/dL，WBC：6.29×109/L，肾功能示血肌酐71.95mg/L，尿素氮0.87g/L，血钠131mmol/L，血钾3.82mmol/L；9天后肾功能示血肌酐50.63mg/L，尿素氮0.55g/L，血钾4.23mmol/L。
那么，究竟什么是心肾综合征？
其临床诊疗策略有哪些？
一
定义
心肾综合征（CRS）的定义为心脏或肾脏疾病引发的其中一个器官的急性或慢性功能障碍诱发另一个器官的急性或慢性功能障碍的临床综合征。
二
诊断及分型
诊断
1. CRS的诊断应首先明确急、慢性心衰和（或）急性肾损伤（AKI）与慢性肾衰竭的诊断，进而依据急、慢性心衰与AKI及慢性肾衰竭的发生顺序进行CRS分型诊断。
AKI诊断标准：48h内血肌酐增加≥26.5μmol/L、7d内血肌酐增加≥1.5倍或尿量<0.5ml·kg-1·h-1超过6h。对于那些不知道既往血肌酐水平或不伴有少尿的AKI患者该标准则不能诊断。检测患者尿肌酐排泄量对于早期发现AKI具有重要意义，无论尿量是否减少，如果尿肌酐排泄量明显或进行性减少，则应高度警惕AKI发生。
慢性肾衰竭诊断标准：具有CKD病史、长期夜尿增多、在无失血的情况下发生中重度贫血、明显的高磷血症和低钙血症伴有全段甲状旁腺激素（iPTH）升高以及超声显示双侧肾脏缩小等支持慢性肾衰竭的诊断。需要注意的是，溶血尿毒综合征、淋巴瘤、白血病性肾损害、免疫球蛋白沉积性肾病、肾脏淀粉样变性、多囊肾及糖尿病肾病引起的慢性肾衰竭，肾脏无明显缩小或增大。
2. 推荐BNP和NTproBNP作为诊断心衰的首选血清标志物。
表1 评估心力衰竭的BNP和NT-proBNP的界值
3. 单纯血肌酐水平不能诊断肾功能不全，需要综合eGFR、血肌酐、血尿素氮和血胱抑素C水平，才能诊断肾功能不全。
4. 一般而言肾功能快速降低或eGFR<60ml·min-1·（1.73m2）-1、血肌酐>133μmol/L、血尿素氮>20mmol/L及血胱抑素C升高，可以诊断肾功能不全。
5. 心脏或肾脏的影像学检查是CRS诊断所必须。
6. CRS患者应进一步诊断并发症与原发疾病。
分型
急性透析质量倡议（ADQI）共识根据CRS启动因素，将CRS分为5型。
表2 CRS分型
图1 CRS诊断流程和推荐的选择检测项目
三
治疗
1 治疗原则
（1）急性CRS（1、3、5型）
积极控制心衰，维持水电解质和酸碱平衡，避免/减少肾脏低灌注、肾毒性药物及感染等对肾脏的二次打击，防治急性并发症，降低死亡率，预防心和（或）肾功能衰竭慢性化。
（2）慢性CRS（2、4型）
积极治疗原发疾病，改善心功能，延缓肾功能进展，防治慢性并发症，避免/减少CRS复发，提高生存率和生存质量。
2 消除/减少诱发或加重心、肾功能障碍/进展的可控危险因素，积极治疗原发疾病
（1）建议及时识别和处理感染/脓毒血症、高血压、水电解质与酸碱平衡紊乱、心律失常、心脏和（或）肾脏毒性药物使用以及贫血、骨矿物质代谢紊乱、糖尿病等诱发或加重心、肾功能障碍/进展的危险因素。
（2）建议积极治疗1、2型CRS患者的缺血性心脏病、高血压、心脏瓣膜病、心律失常、先天性心脏病等引起心衰的心脏疾病；积极治疗3、4型CRS患者的原发/继发性肾脏疾病，有效降低尿蛋白；积极治疗5型CRS患者的系统性疾病，控制炎症反应。
3 有效治疗液体超载，减轻静脉淤血，维持心血管状态稳定和肾脏血流灌注
（1）普通利尿剂
建议在评估容量负荷基础上使用利尿剂。首选袢利尿剂，推荐托拉塞米，间歇性静脉注射不增加AKI严重不良事件风险，持续静脉输注利尿效果优于静脉注射。
推荐使用高渗盐水联合呋塞米治疗利尿剂抵抗，可增加利尿效果，减少肾功能恶化和死亡风险。
袢利尿剂与静脉输注血清白蛋白、氢氯噻嗪、托伐普坦或乙酰唑胺联合使用，可改善袢利尿剂抵抗，提高利尿效果。
（2）托伐普坦
托伐普坦改善心衰患者呼吸困难，减轻CKD患者容量负荷，推荐用于CRS治疗。大剂量托伐普坦增加肾功能恶化风险，应避免使用。
（3）超滤治疗
对于合并严重容量超负荷的1期AKI的急性CRS或未达到血液透析（HD）/腹膜透析（PD）治疗指征的慢性CRS患者，推荐采用超滤治疗，而非作为利尿治疗失败后的替代治疗。
对于合并严重容量超负荷的2、3期AKI的急性CRS或具有HD/PD治疗指征的慢性CRS患者，建议采用HD/血液滤过或PD清除过多的容量负荷。
建议CRS患者采用缓慢持续超滤治疗模式。
来源：医学界肾病频道
参考文献：
[1]. 中国医师协会肾脏内科医师分会心肾综合征指南工作组. 心肾综合征诊疗的临床实践指南（2023版）[J]. 中华医学杂志,2023,103(46)：3705-3759.
[2]. Xi Peng, Hui-Ping Zhang. Acute Cardiorenal Syndrome: Epidemiology, Pathophysiology, Assessment, and Treatment. Rev. Cardiovasc. Med. 2023, 24(2), 40.
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