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糖、心共治，GLP-1RA周制剂获益多多
中国2型糖尿病（T2DM）的患病率逐年上升，目前我国18岁以上成人糖尿病患病率达12.8%、患病人口达1.4亿。糖尿病患者的心血管疾病（CVD）主要包括动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）和心力衰竭，其中ASCVD包括冠心病、脑血管疾病和周围血管疾病，CVD也是糖尿病患者的主要致死和致残病因[1]。
糖尿病是心血管疾病的独立危险因素，糖尿病患者常常合并高血压、血脂紊乱等心血管疾病的重要危险因素。基于此，青海省人民医院姚勇利教授针对T2DM患者合并心血管疾病的临床诊疗特点，且结合新型药物在临床中的应用分享相关诊疗经验。
早期干预心血管危险因素，实现治疗多重获益
姚勇利教授指出：“针对T2DM合并高血压、血脂紊乱、体重异常的患者，其管理确实面临较大挑战。当前指南建议采取综合管理措施，即在控制血糖的同时，全面管理各种心血管危险因素。这包括生活方式干预、降压、调脂、抗血小板治疗，以及减重和戒烟等策略，旨在最大程度地降低心血管事件和死亡风险。”
在我国，高血压在糖尿病患者中的发病率高达60%[1]。因此，设定合适的血压控制目标至关重要。糖尿病患者的血压控制目标应个体化，一般糖尿病患者合并高血压，降压目标为<130/80mmHg；老年或伴严重冠心病的糖尿病患者，可确定相对宽松的降压目标值；糖尿病患者的血压水平>120/80mmHg即应开始生活方式干预以预防高血压的发生；糖尿病患者的血压≥140/90mmHg可考虑开始降压药物治疗；血压≥160/100mmHg或高于目标值20/10mmHg时应立即开始降压药物治疗，并应用联合治疗方案[1]。
在调脂治疗方面，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）是首要管理目标。对此，姚勇利教授认为，应根据患者的ASCVD风险情况，确定相应的降脂目标值，并给予相应强度的药物治疗。若一线治疗不能达标，可考虑降低LDL-C目标值或联合其他降脂药物。
此外，对于糖尿病患者，肥胖评估也至关重要。在制定体重管理策略时，应综合考虑体重指数、腰围和肌肉量等因素[2]。
为了实现治疗的多重获益，姚勇利教授指出：“在标准化治疗的基础上，可结合综合管理措施，如应用胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）等药物，可进一步降低心血管风险，提高T2DM综合管理的达标率，并改善多种代谢异常。”
糖心共管个体化，合理降糖策略如何制定？
在临床诊疗当中，达到糖、心多重获益，个体化制定血糖管理策略至关重要。对此，姚勇利教授分享：“尽管大量临床证据显示，严格控制血糖对于减少T2DM患者心血管疾病的发生和死亡风险有一定作用，但这种效果仍然有限。传统的降糖药物虽然降糖效果良好，但在心血管获益方面的证据相对不足。特别是对于病程长、年龄大、已发生心血 管疾病或伴有多个心血管风险因素的患者，过于强化的降糖治疗可能并不能带来相应的好处。相比之下，对这些患者进行多种危险因素的综合干预，可以显著改善心血管疾病的发生和死亡风险。”
在我国，T2DM患者的心血管危险因素发生率较高，但控制率却不尽如人意。血糖、血压、血脂的综合达标率仅为5.6%，这提示我们需要更加积极地筛查和治疗心血管疾病的危险因素。
在选择降糖药物时，应优先考虑那些具有心血管保护作用的药物，例如，GLP-1RA和钠-葡萄糖共转运蛋白-2抑制剂（SGLT-2i）等。《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》[1]建议，对于合并ASCVD或心血管风险高危的T2DM患者，不论其糖化血红蛋白（HbA1c）是否达标，只要没有禁忌证都应在二甲双胍的基础上加用具有ASCVD获益证据GLP-1RA或SGLT-2i；合并CKD或心力衰竭的T2DM患者，不论其HbA1c是否达标，只要没有禁忌证都应在二甲双胍的基础上加用SGLT-2i。
姚勇利教授强调：“随着医学研究的不断进步，新型的长效GLP-1RA如司美格鲁肽等已显示出在标准治疗基础上进一步降低CVD和心血管高危因素的能力。这些药物能够降低心血管主要不良事件的风险，为T2DM患者提供了新的治疗选择。这些药物可以从源头上阻断并延缓心血管事件链的发生，具有改善多重代谢因素的作用。通过调节心血管危险因素和抑制动脉粥样硬化进程，我们可以减少血管事件的发生，实现更早的干预和长期获益。”
GLP-1RA助力糖心共管，周制剂获益多多
姚勇利教授谈道：“新型的降糖药物GLP-1RA，特别是其中的周制剂司美格鲁肽，在糖尿病管理中为糖尿病患者带来了极大的便利。”
SUSTAIN系列研究[3-10]显示，无论单药应用还是联合其他口服降糖药或胰岛素，GLP-1RA周制剂司美格鲁肽均可显著降低HbA1c（p＜0.05），最高降幅达1.8%。司美格鲁肽可使86.1%的T2DM患者HbA1c达标（＜7%）的同时，不增加低血糖风险。
另外，SUSTAIN-6研究进一步证实，使用斯美格鲁肽治疗2.1年后，主要心血管不良事件（MACE）风险较安慰剂组降低了26%，非致死性卒中风险降低了39%。在次要终点中，新发肾病和肾病加重的风险也降低了36%[11]。这显示了GLP-1RA在心血管和肾脏保护方面的优势。
此外，司美格鲁肽缩减腰围达到6厘米，降低血压达到7.3mmHg，并显著改善血脂水平[7,8,12]。由于其每周只需注射一次，这种便捷的给药方式有效地控制了血糖，同时避免了为了调整剂量而频繁监测血糖的需要。这简化了治疗方案，大大提高了患者的依从性。
总之，以司美格鲁肽为代表的GLP-1RA类药物在糖尿病管理上具有显著优势。它不仅能全面改善血糖、血脂、血压等多个心血管危险因素，而且由于其每周一次的注射方式，大大提高了患者的治疗依从性。这使得管理更为简单，患者更容易实现治疗达标，从而达到多种危险因素的综合控制。
小结
糖尿病患者面临着心血管疾病等严重的健康威胁，而传统的降糖药物在心血管获益方面的证据相对不足。新型降糖药物GLP-1RA，特别是周制剂司美格鲁肽，在糖尿病管理中展现出了显著的优势。它能够帮助患者更有效地实现治疗达标，降低心血管疾病等风险，提高生活质量。在未来的糖尿病治疗中，这类药物有望发挥更加重要的作用。
专家简介
姚勇利 教授
中国内分泌代谢科分会医师奖、青海省优秀技术人才
青海省人民医院内分泌二科 主任、主任医师
青海省西宁市科学技术协会副主席
青海省西宁市糖尿病科普研究会会长
青海省医师协会内分泌代谢科医师分会主任委员
中华内分泌学会高尿酸血症学组委员
中国医师协会内分泌代谢科医师分会常委
海医会内分泌糖尿病专委会常委
成都高新医学会西部内分泌代谢分会副会长
亚太痛风及高尿酸血症联盟青海省分中心负责人
中国西部精神协会糖尿病暨内分泌专委会常委
白求恩研究学会肥胖专委会常委
中华预防医学会糖尿病预防与控制专委会委员
参考文献
[1] 国家老年医学中心, 中华医学会老年医学分会, 中国老年保健协会糖尿病专业委员会. 中国老年糖尿病诊疗指南（2021年版） [J] . 中华糖尿病杂志, 2021, 13(1): 14-46.
[2] 中国2型糖尿病防治指南（2020年版）（上）[J].中国实用内科杂志,2021, 41(08): 668-695.
[3] Sorli C,et al.Lancet Diabetes Endocrinol.2017;5:251–60.
[4] Ahrén B,et al.Lancet Diabetes Endocrinol.2017;5:341–54.
[5] Ahmann AJ,et al.Diabetes Care.2018;41:258–66.
[6] Aroda VR,et al.Lancet Diabetes Endocrinol.2017;5:355–66.
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[10] Zinman B,et al.Lancet Diabetes Endocrinol.2019;7:356-67.
[11] Marso S P, Bain S C, Consoli A, et al. N Engl J Med, 2016, 375: 1834-1844.
[12] Davies MJ, et al. Diabetologia. 2022 Sep 24;1-42.
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