走中国式的多模式镇痛发展道路
邓硕曾1，张彦丽2，赵薇2，夏涵1
1北京中医药大学东方医院 麻醉科，北京市 100078；2北京中医药大学东方医院 药学部，北京市 100078
通信作者：赵薇，E-mail：zhaomailwei@163.com
摘要：多模式镇痛的目的是：（1）防治急慢性疼痛，促进术后康复；（2）减少阿片类药用量，防止痛觉过敏和不良反应。吗啡是把“双刃剑”不能根据吗啡用量多少来评判进步与落后。多模式镇痛是少阿片麻醉的一种策略，我们要应用非阿片镇痛药，打好多元化镇痛组合拳，从而优化疼痛的管理。
关健词：镇痛；多模式；吗啡；阿片类药；非阿片类镇痛药
疼痛是人类五大生命体征之一。疼痛是一个复杂的全球性健康问题[1]。由于疼痛产生的机制复杂，单靠阿片类药已不能解决所有的疼痛问题，而且会导致痛觉过敏和依赖等不良反应。实践证明，吗啡是把“双刃剑”，单一的吗啡镇痛必然要被多模式镇痛取代。
人类镇痛之殇
美国人口占全球5%，但阿片类药消耗量占全球80%。术后过量、过久使用吗啡已成为公害，从而发生三波“阿片危机”：第一波始于1990年，主要药物是长效阿片类奥施康定及其他强效药物，第二次在2010年，主要药物是海洛因，第三波是2014～2020年，主要药物除海洛因，还有处方阿片类药和合成芬太尼。据联合国《2022世界毒品报告》，美国因芬太尼类物质过量，2020年死亡人数上升至91799例，2021年又升至107000人[2]，2022年更导致约11万美国人死亡[3]。“阿片危机”给全球敲响了警钟[4]。
回顾1990年，中国的人均吗啡消耗量（defined daily dose，DDD）为0.0mg，为改变落后局面，卫生部采纳了WHO癌痛治疗的三阶梯方案[5]，2015年将DDD由零提升至1.21mg，世界排名上升至95位，而美国的DDD已达到47.58mg，排名居世界第一。WHO麻醉药品管制局（INCB）2016～2018年根据中国DDD将排名降至98位，列入世界吗啡用量不足的落后国家[6]。为此国内有人呼吁增加国人阿片类药用量，不要走少阿片或去阿片镇痛的道路，这与多模式镇痛似乎背道而行。
近年来中国在开展多模式镇痛方面取得较好成绩，而多模式镇痛是少阿片麻醉的一种策略。我国DDD排名下降是好事不是坏事，按人均吗啡用量论“英雄”的时代已经过去，我们不能再走西方国家大量应用吗啡的道路，中国式镇痛的新模式正在形成。
多模式镇痛的优化组合
一、神经阻滞镇痛
神经阻滞不仅用于术中麻醉，也延伸到术后镇痛，不仅效果优于阿片类药，而且已成为多模式镇痛的重要工具[7]。近年来在超声引导下，神经阻滞的种类日益多样。开颅手术中要求“唤醒”者，可应用头皮神经阻滞，不仅可减轻疼痛刺激和术中应激反应，还可减少阿片类药用量。胸外科手术的区域阻滞包括椎旁阻滞、椎板阻滞、前锯肌平面和竖脊肌平面阻滞，这种完善的胸科阻滞可以实现保留自主呼吸的胸科麻醉，有效控制术后急性疼痛，提高患者舒适度。目前为止，从头到足的手术都可以采用神经阻滞了，可以使阿片类用量明显下降，实现少阿片麻醉[8]。
二、术后和日间手术镇痛
非甾体抗炎药（NSAIDs）仍然是术后镇痛的基石[9]。氟比洛芬酯是COX1和COX2抑制剂，它以脂微球为载体，静注后不断向手术区或炎症组织集结，抑制前列腺素，TNF-α和IL-6产生，发挥靶向抗炎疼痛双向作用。NSAIDs与弱阿片类药配泵，可提供足够的术后镇痛，使芬太尼和舒芬太尼应用减少。
由于腔镜和机器人等微创手术的广泛开展，体表小切口产生的躯体痛已退居第二，内脏痛则上升为术后疼痛的首要靶点。地佐辛、纳布啡和布托啡诺，在术后镇痛和日间麻醉中的应用增多，因为他们都是ƙ受体激动药和μ受体部分拮抗剂[10]，从而趋利避害，优化了内脏镇痛，削弱了μ受体的不良反应[11]，其中地佐辛用于镇痛的市场份额超过40%。地佐辛在无痛胃肠镜中与丙泊酚配伍，发挥了较好的镇静镇痛效果，呼吸抑制轻，患者下地早。由于他们均列入二类精神药品清单，不用开红处方，也不计入吗啡用量账户，使用方便，而受到麻醉者的欢迎。
三、右美托咪定镇痛
右美托咪定是α2受体激动药，是多靶点非阿片镇痛药。其镇痛作用涵盖中枢和外周：（1）抑制外周痛觉传导；（2）激动脊髓背角α2受体阻止痛觉上传大脑；（3）激动脑干蓝斑核α2受体镇静催眠。右美托咪定既可加强神经阻滞的镇痛作用，又能减少全麻用药量，从而部分取代阿片类药成为麻醉的重要工具，开启了“右美+麻醉”新时代。右美托咪定已广泛用于心胸外科和骨科大手术。
四、硬膜外/鞘内镇痛
癌痛患者的吗啡用量可以放宽，尤其是晚期癌症患者，但少总比多好。硬膜外/鞘内镇痛是节约吗啡和微量化的典范[12]。如患者吗啡单日口服量为90mg/d，鞘内输注仅需15mg/d，比口服减少83%，这不仅减少吗啡消耗量和不良反应，还显著改善了难治性癌痛患者的生存质量。
氢吗啡酮比吗啡强7倍，替代吗啡用于鞘内镇痛用量更小。但少数顽固性癌痛患者，即使用氢吗啡酮仍会出现镇痛不足和不良反应。此时在鞘内氢吗啡酮泵中加用小量局麻药罗哌卡因2～3mg/h，不仅可削减氢吗啡酮用量，降低疼痛评分，还能改善症状提高满意度。鞘内输注亚麻醉浓度罗派卡因，是处方外用药（off label），但可作为控制癌痛的辅助手段[13]。
五、辅助镇痛
多模式镇痛的辅助工具还包括针刺疗法（耳针）、音乐疗法、按摩疗法及冷敷等。针刺疗法是祖国医学宝库之一，可作为镇痛的辅助手段，减少阿片类用量及其不良反应，减少术后并发症和促进手术早期康复。
此外，在多模式镇痛中应用抗惊厥药普瑞巴林，对减少谷氨酸释放，抑制痛觉过敏和治疗神经病理疼痛也有很好效果，节约了吗啡用量。
中国镇痛之策
自1803年合成吗啡以来，没有想到它既镇痛又致痛，既导致痛觉过敏又产生依赖性。自1960年合成芬太尼以来，以为阿片类药强比弱好，未想到它会演变为新的精神活性物质，致使千万生民涂炭。以人均吗啡消耗量（DDD）第一的美国，2022年竟付出11万人丧生的代价。因此以吗啡为主导的镇痛模式必须打破，以吗啡用量多少划分进步与落后的排名必须抛弃。
1840～1860年两次鸦片战争，中国人民对毒品打上深恶痛绝的烙印：阿片害人害己。中国是社会主义国家，人民至上、生命至上是健康中国的引领，中国是世界上毒品管控最好的国家，这不仅造福中国人民，也惠及全世界。中国采用中西医结合的多模式镇痛，DDD排名不升反降是完全正常的。
我们要努力开发更好的非阿片类镇痛药，研发长效局麻药（＞50h），不断提高多模式镇痛质量，减少阿片类药物用量，为全球镇痛方案贡献中国智慧，为人类命运共同体树立榜样。
参考文献：
[1] 姚西蒙，疼痛值多少？,参考消息[N]，8版健康·新知，2023,3,3.
[2] 韩非.美国应对“芬太尼”危机要内外兼修[N].环球时报国际论坛15，第5964期，2023.6.12.
[3] 这种“美国病”真的无药可救[N]. 环球时报国际论坛14，第5974期，2023.6.
[4] Humphreys K, Shover CL, Andrews CM,et al. Responding to the opioid crisis in North America and beyond: recommendations of the Stanford-Lancet Commission. Lancet. 2022 Feb 5;399(10324):555-604.DOI:10+.1016/S0140-6736(21)02252-2.
[5] 罗爱伦主编.病人自控镇痛[M]，北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1999:4-14.
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[10] 邓硕曾,张琰,周英杰,等. 受体学说引领临床镇静/镇痛术的优化[J]. 中华疼痛学杂志,2021,17(4):357-359. DOI:10.3760/cma.j.cn101658-20200612-00164.
[11] 夏涵,钱旭雯,邓硕曾. 少阿片药或成为今后镇静/镇痛与麻醉创新的重要引领[J]. 中华疼痛学杂志,2022,18(2):177-179. DOI:10.3760/cma.j.cn101658-20220209-00048.
[12] 冯智英,王昆,金毅,等. 鞘内药物输注技术用于癌痛管理的中国专家共识（2022版）[J]. 中华疼痛学杂志,2022,18(5):579-589. DOI:10.3760/cma.j.cn101658-20220208-00140.
[13] 易晓彬.癌痛的鞘内疗法[J].中华疼痛学杂志,2022,18(5):606-611.DOI:10.3760/cma.j.cn101658-20221018-00185.
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