2024年4月19日，《内科学年鉴》发表了美国医师协会（ACP）最新制定的一项临床指南，更新了2型糖尿病新型药物治疗的建议。
指南建议，对血糖控制不佳的2型糖尿病成人患者，在二甲双胍和生活方式调整的基础上，推荐添加钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂或胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂，但不推荐添加二肽基肽酶4（DPP-4）抑制剂来降低发病率和全因死亡率。
原文链接：https://www.acpjournals.org/doi/10.7326/M23-2788
建议1
对于血糖控制不佳的2型糖尿病成人患者，在二甲双胍和生活方式调整的基础上，添加SGLT-2抑制剂或GLP-1激动剂（强烈推荐；高质量证据）。
• 使用SGLT-2抑制剂可降低全因死亡率、主要不良心血管事件（MACE）、慢性肾脏病（CKD）进展、充血性心衰（CHF）住院风险。
• 使用GLP-1激动剂可降低全因死亡率、MACE和卒中风险。
支持证据
相比安慰剂或常规治疗，能降低全因死亡率的新型2型糖尿病药物是SGLT-2抑制剂和GLP-1激动剂。临床指南委员会在评估了二者的利弊后，无法确定哪一种药物更优。
图. 新型糖尿病药物（相比常规治疗或安慰剂）的证据总结
绿色表示支持该干预措施，即干预组与对照组的差异具有统计学显著性，或效应值具有临床意义的差异（增加或减少≥25%）。统计数据来自ACP资助的一项系统综述和网状Meta分析[1]。
试验中最常用的常规药物是二甲双胍。高质量证据表明，在常规治疗的基础上添加SGLT-2抑制剂可降低全因死亡率、充血性心衰住院和慢性肾脏病进展风险；中等质量证据表明，与常规治疗（即基础药物+生活方式调整）相比，SGLT-2抑制剂可降低MACE风险。高质量证据表明，在常规治疗基础上添加GLP-1 激动剂，可降低全因死亡率、MACE 和卒中风险。
如果对SGLT-2抑制剂和GLP-1激动剂进行间接比较，SGLT-2抑制剂可能会降低充血性心衰住院风险，而GLP-1激动剂可能会降低卒中风险。二者均不会引起严重的低血糖，但各自有不良事件的发生风险：
SGLT-2抑制剂与骨折、下肢截肢、泌尿生殖系统真菌感染、Fournier坏疽、体位性低血压、正常血糖酮症酸中毒等不良事件有关。
GLP-1激动剂与甲状腺C细胞肿瘤（啮齿动物）、胰腺炎、急性胆囊疾病、糖尿病视网膜病变等不良事件有关。
相比其他降糖药物，SGLT-2抑制剂和GLP-1激动剂的净获益最大：
相比长效胰岛素，SGLT-2抑制剂和GLP-1激动剂均可能降低全因死亡率；
相比DPP-4抑制剂，GLP-1激动剂可能会降低全因死亡率，SGLT-2抑制剂可能会降低MACE；
相比磺脲类药物，SGLT-2抑制剂可能会降低MACE；
相比磺脲类药物和长效胰岛素，SGLT-2抑制剂和GLP-1激动剂的严重低血糖风险均更低。
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图. SGLT-2抑制剂和GLP-1激动剂（相比其他降糖药物）的证据总结
绿色表示支持该药物，即干预组药物与其他降糖药物的差异具有统计学显著性，或效应值具有临床意义的差异（增加或减少≥25%）；红色表示支持对比的另一种药物。
建议2
对血糖控制不佳的2型糖尿病成人患者，在二甲双胍和生活方式调整的基础上，不推荐添加DPP-4抑制剂来降低发病率和全因死亡率（强烈建议；高质量证据）。
高质量证据显示，与常规治疗相比，加用 DPP-4抑制剂在全因死亡率、MACE、心肌梗死、卒中、充血性心衰住院、慢性肾脏病进展或严重低血糖方面没有差异。
间接比较的证据表明，相比SGLT-2抑制剂，DPP-4抑制剂可能会增加充血性心衰住院、MACE及慢性肾脏病进展风险；相比GLP-1激动剂，DPP-4抑制剂可能会增加充血性心衰住院、全因死亡率及MACE风险。
图. DPP-4抑制剂（相比其他降糖药物）的证据总结
绿色表示支持该药物，即干预组药物与其他降糖药物的差异具有统计学显著性，或效应值具有临床意义的差异（增加或减少≥25%）；红色表示支持对比的另一种药物。
注意事项
（1）二甲双胍（除非有禁忌症）和改变生活方式是大多数2型糖尿病患者管理血糖的第一步[2,3]。在选择其他治疗方法时，临床医生除了对每位患者的偏好、血糖控制目标、合并症和低血糖风险进行个体化评估外，还应考虑获益、危害、患者负担和药物成本等问题。
对于2型糖尿病合并充血性心衰或慢性肾脏病的患者，临床医生应优先考虑添加SGLT-2抑制剂。
对于2型糖尿病合并卒中或以减重为治疗目标的患者，临床医生应优先考虑添加GLP-1激动剂。
（2）临床医生应致力于使大多数成人2型糖尿病患者的HbA1c水平达到7%-8%，并对HbA1c<6.5%的患者降低用药强度[3]。个体化的血糖目标应基于低血糖风险、预期寿命、糖尿病病程、已确定的血管并发症、主要合并症、患者偏好和医疗资源、充分监测低血糖的能力及其他危害。
（3）对于使用二甲双胍联合SGLT-2抑制剂或GLP-1激动剂的患者，可能无需血糖自我监测。
（4）当添加SGLT-2抑制剂或GLP-1激动剂后能充分控制血糖时，临床医生应减少或停用磺脲类药物或长效胰岛素（因为严重低血糖的风险增加）。
（5）磺脲类药物和长效胰岛素在降低全因死亡率和发病率方面不如SGLT-2抑制剂和GLP-1激动剂，但在血糖控制方面可能仍有一定价值。
（6）在初始采用联合治疗之后，后续再联用其他药物的益处和危害尚不清楚（例如，患者已经接受二甲双胍联合SGLT-2抑制剂治疗，但将来再添加GLP-1激动剂治疗）。此外，对于将SGLT-2抑制剂和GLP-1激动剂作为2型糖尿病患者的初始治疗方法，还缺乏有关患者死亡率、发病率和住院率的临床证据及经济证据。
（7）在选择药物时，临床医生应与患者讨论添加SGLT-2抑制剂或GLP-1激动剂的成本。
参考文献：
1. Ann Intern Med.2024 Apr 19.doi: 10.7326/M23-1490.
2. Ann Intern Med.2017 Feb 21;166(4):279-290.
3. Ann Intern Med.2018 Apr 17;168(8):569-576.
本文整理自：Ann Intern Med.2024 Apr 19.doi: 10.7326/M23-2788.