第3届感染性疾病检验与临床思维案例展示活动
作者 | 张丹1， 李霞2
单位 | 浙江大学医学院第一附属医院 1.检验科 2.血液科
【前言】
巴贝虫病（Babesiosis）是由于人或牛、马、犬等哺乳动物感染了巴贝虫（Babesia spp）引起的一种呈世界性分布的人兽共患病[1]。巴贝虫主要寄生于人或其他脊椎动物红细胞内，经蜱媒或输血等途径传播[2]，引起以间歇热、脾大、黄疸及溶血为主的临床特征[3, 4]。作为一种新发虫媒传染病，近年来，全球受感染患者的数量持续上升，因此人类巴贝斯虫病对公共卫生构成了重大威胁。美国是巴贝虫病病例数最多的国家[5]，我国巴贝虫病主要分布在江浙地区、东北地区、西南地区有散发病例报道。因此掌握巴贝虫病的流行病学特征及其临床表现，对于疾病早期发现和治疗有重要的临床意义。
【案例经过】
病史：患者，男性，63岁，自诉半年前上山劳作后颈部被虫子咬伤，无明显咬痕及包块，未行治疗。4月前无明显诱因下出现发热，最高体温38℃，有畏寒寒战，伴乏力纳差，无明显咳嗽咳痰，胸闷气急，腹痛腹泻，尿频尿急等不适。3月余前患者至当地医院就诊，查血常规：RBC：2.2×1012/L，HB: 2g/L，Ret%：9.7%，CRP：63.6mg/L，直接抗人球蛋白、间接抗人球蛋白试验：阴性，EB病毒抗体IgM：阳性，LDH : 673 U/L，尿含铁血黄素试验：阳性。骨髓穿刺活检示：1.骨髓增生活跃，粒红比减低。2.偶见噬血细胞。骨髓活检病理示：骨髓增生较活跃，粒红比值缩小，红系增生占优势，粒红系均以中晚幼及以下阶段细胞多见，巨核细胞散在。免疫分型及染色体未见明显异常。当地医院考虑EB病毒感染所致噬血细胞综合征，予环丙沙星抗感染，予环孢素、地塞米松联合依托泊苷控制噬血。患者发热症状好转，仍感明显乏力。遂于2月前（2023.07.02）就诊我院查血常规：WBC:5.43 ×109/L ,Hb :69 g/L，hs-CRP：23.57 mg/L，PLT：75× 109/L。Ret%：15.71% ，TBIL：35.0μmol/L，DBIL：22.4μmol/L，IBIL：13.5μmol/L。骨髓常规：吞噬型网状细胞0.5%，免疫分型：未见异常细胞，活检未见异常细胞，PET-CT提示：骨髓腔FDG代谢略增高，脾脏饱满伴FDG代谢稍增高。患者因淋巴瘤不能完全除外，但目前诊断依据不足，因患者溶血性贫血，EBV病毒感染明确，继续予地塞米松、环孢素控制噬血，加利妥昔单抗治疗后出院。半月前患者出现咳嗽咳痰加重，活动后胸闷气急，乏力明显等不适，就诊当地医院查肺CT提示：两肺感染，较前进展，考虑真菌感染予两性霉素脂质体和伏立康唑治疗，治疗后未见明显改善，至我院查肺CT（2023.08.29）:提示肺部感染进展。再次至我院血液科住院治疗。
入院诊断：1.溶血性贫血（中度贫血） 2. EBV感染 3. 噬血细胞综合征 4.肺部感染
入院查体：体温:36.6℃，脉搏:93次/分，呼吸:20次/分，血压: 135/87mmHg，神志清，精神可，语言流利，皮肤肤巩膜无黄染，全身黏膜未见出血点和瘀斑，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，心律齐，未及明显病理性杂音。双下肢不肿，神经系统检查阴性。
实验室检查：入院新型冠状病毒核酸阴性，血培养需养/厌氧培养阴性。
血常规：WBC:9.83× 10E9/L，N : 80.2%，L：7.2%，Hb :63g/L，PLT :206×10E9/L；Ret%：12.76%
尿常规：红细胞60.10 /μl,白细胞 46.20 /μl,皮细胞 18.30 /μl
其他检查：PCT: 0.49ng/mL，hs-CRP:25.5mg/L；癌胚抗原:6.29 ng/mL，铁蛋白:3127.19 ng/ml，尿素:31.35mmol/L ，Cr:153 μmol/L，AST:68 U/L，ALT:115U/L，TBIL:28.3μmol/L，DBIL :14.8μmol/L，IBIL:13.5μmol/L，纤维蛋白原:5.82 g/L，D-二聚体:1670μg/L。
影像学检查：
肺部CT：右肺上叶团块影，对比2023.07.12新增，炎症首先考虑。
气管镜检查：灌洗液真菌、细菌培养及鉴定和结核菌涂片检查、新型隐球菌荚膜抗原、结核分枝杆菌DNA检测、呼吸道病毒筛查（流感病毒A/B、呼吸道合胞病毒、腺病毒、副流感病毒I/II/III）、真菌免疫荧光染色均阴性，肺泡灌洗液病原宏基因组检查DNA流程检测结果显示：圣乔治诺卡菌（每百万测序reads中某种微生物特异reads数，RPM=1931），耶氏肺孢子菌序列数（RPM=3838），人类疱疹病毒1/4/5型（RPM= 51/42/24），微小巴贝虫（RPM=341），RNA流程检测结果显示：耶氏肺孢子菌（RPM=31841），微小巴贝虫（RPM=1222），人呼吸道合胞病毒病毒A型（RPM=86053）。
鉴于病原宏基因组DNA和RNA结果，考虑患者溶血性贫血可能由微小巴贝虫引起，立即与临床沟通，并联系临检老师进行血涂片吉姆萨涂片（见图1）：可见巴贝虫。同时进行了血病原宏基因组检测，检测结果显示：微小巴贝虫。感染科会诊意见：患者噬血细胞综合征，病原宏基因组多种检测多种病原体感染，患者免疫低下，微小巴贝虫建议阿托伐醌+阿奇霉素，必要时换血治疗，患者免疫低下建议评估淋巴细胞功能，疗程延长持续6周。耶氏肺孢子菌、诺卡菌予SMZ，患者免疫低下并予丙球蛋白支持治疗。根据会诊意见予阿托伐醌+阿奇霉素治疗微小巴贝虫，予SMZ治疗耶氏肺孢子菌及诺卡菌，加人免疫球蛋白增强免疫力。后患者因个人原因要求回当地医院治疗。
出院诊断：1.微小巴贝虫病 2.溶血性贫血（中度贫血） 3. EBV感染 4.噬血细胞综合征 5. 肺部感染（圣乔治诺卡菌、耶氏肺孢子菌、人类疱疹病毒1/4/5型、微小巴贝虫、人呼吸道合胞病毒病毒A型）
图1 吉姆萨染色血涂片显微镜镜检红细胞内可见微小巴贝虫(箭头指示)图2肺部CT（箭头指示：右肺上叶团块影）
【案例分析】
1.临床案例分析
针对溶血性贫血探究病因是本病诊断的要点。
本病例有半年前有虫咬病史，后出现发热伴乏力纳差，当地医院查RBC 2.2×1012/L，Hb 72g/L，Ret%：9.7%，CRP：63.6mg/L，到入院时RBC :1.81×1012/L，Hb: 63g/L，Ret%:15.8 %，直接抗人球蛋白、间接抗人球蛋白试验阴性，EB病毒抗体IgM阳性3.0，LDH: 673 U/L，尿含铁血黄素试验阳性，PNH相关检查均为阴性，骨髓涂片示：骨髓增生活跃，粒红比减低。2.偶见噬血细胞。骨髓活检提示：骨髓红系造血组织活跃增生，未见异常细胞。该患者红细胞进行性下降、网织红细胞百分率进行上升，骨髓红系造血组织活跃增生，各项指针都提示溶血性贫血。应鉴别感染相关引起的溶血性贫血、自身免疫性溶血性贫血、阵发性睡眠性血红蛋尿（PNH）等溶血性疾病。PET-CT提示：骨髓腔FDG代谢略增高，脾脏饱满伴FDG代谢稍增高，淋巴瘤等疾病不能完全除外，但诊断依据不足。
该患者溶血性贫血原因始终不明确，临床医师首先考虑抗人球阴性免疫相关性溶血，同时患者合并EBV感染，因此给予了利妥昔单抗治疗，进一步抑制了免疫功能，从而导致了患者肺部感染加重可能，直至患者肺部CT提示右下肺一颗较大结节且进展，行气管镜检查，行肺泡灌洗病原宏基因组检查提示：微小巴贝虫，同时在血的病原宏基因及涂片得到验证。至此患者溶血性贫血以及噬血细胞综合征的原因终于真相大白——微小巴贝虫。最终诊断为巴贝虫病。
2.检验案例分析
如何帮助临床诊断巴贝虫病？
本案例患者有被虫咬伤病史，蜱叮咬后潜伏期一般在1-8周，两个月后出现发热伴纳差乏力等临床表现，主要以红细胞减少、血红蛋白低、网织红细胞升高，尿含铁血黄素试验阳性，两次骨髓活检提示：红系造血组织活跃增生，未见异常细胞。综上，提示患者主要为溶血性贫血。
宏基因组高通量测序技术依靠高通量测序平台和生物信息学分析流程，可以在短时间内通过一次测试完成批量样本中全部微生物核酸数据的分析，是一种不依赖微生物培养的分子技术。
通过该技术，在肺泡灌洗液和血中检测到了微小巴贝虫，并通过血涂片显微镜下可见巴贝虫，为患者半年多的溶血性贫血找到了病因。此外因患者长时间口服免疫抑制剂（环孢素）、激素以及使用利妥昔单抗，免疫力低下，加重肺部感染。利用宏基因测序明确了肺部诺卡菌、耶氏肺孢子菌、人呼吸道合胞病毒病毒混合感染。因此，对于此类被虫叮咬伤病史的患者，考虑感染相关性疾病可及时进行相关病原检测，寻求病因，及早诊治。
【知识拓展】
临床表现
巴贝虫病是由巴贝虫属寄生于哺乳动物红细胞内而导致的人畜共患病，对宿主红细胞的破坏是导致巴贝虫病的主要原因。多通过蜱叮咬传播，也可通过输血及垂直传播方式导致人与人之间感染。巴虫病属于临床少见病，人巴贝虫病的临床症状取决于感染巴贝虫的种类及宿主的免疫状态。可表现为无症状、亚临床感染及急性爆发性感染，临床主要为发热、寒战，热型以间歇热为主，伴头痛、关节痛及乏力、大汗、肌肉酸痛、食欲减退等全身非特异性症状。当红细胞感染率＞10%时，可出现溶血性贫血。严重病例通常发生于免疫功能低下人群，可出现溶血性贫血、中枢神经系统受累，继发弥散性血管内凝血、多器官功能衰竭等严重并发症导致死亡。
病原学检查
（1）显微镜检查：吉姆萨染色的厚、薄血涂片显微镜检查是诊断巴贝西虫病的传统方法。感染者外周血或骨髓片经染色后红细胞内可见环形、圆形、点状等形态的虫体。但该方法易出现漏检及错检，因疟原虫也在红细胞内繁殖，血涂片可见红细胞内与巴贝西虫相似的环形体，要与疟原虫鉴别诊断。
（2）间接荧光抗体试验：具有操作简便、敏感性及特异性高，可重复的特点，作为辅助诊断方法。但因特异性抗体通常在发热等临床症状出现1周后才能被测出，故不适用于诊断急性感染。
（3）分子检测：聚合酶链式反应（PCR）具有检测时间短、特异性、敏感性高的特点，然而当前尚无FDA认证的PCR检测巴贝西虫方法[6] 。宏基因组高通量测序技术一种不依赖微生物培养的核酸检测技术，通过高通量测序平台和生物信息学分析流程。在其他传统技术无法查明病因后，考虑感染相关疾病时可考虑该技术检测。该技术在各种感染性疾病相关标本的检测中，样本类型覆盖度广，为疑难及危急重症病人的感染诊断提供了病原学证据，尤其在鉴定罕见、新发和混合感染病原体及排除感染方面体现出了较大优势。目前该技术操作繁琐，价格相对昂贵。
治疗
（1）抗感染治疗：美国感染病协会发布的巴贝西虫治疗指南建议轻中症患者口服药物治疗[7]，可选择阿托伐醌联合阿奇霉素（首选），或克林霉素联合奎宁（替代）治疗，疗程7-10天。重者患者建议阿奇霉素静点联合阿托伐醌口服（首选），或克林霉素静点联合奎宁口服（替代），症状缓解后可转为口服治疗，疗程通常7-10天，但如寄生虫血症或症状持续，疗程需延长。对于存在免疫功能缺陷的重症患者，血涂片转阴后应持续治疗2周，总疗程至少6周。 对于高水平寄生虫血症（＞10%）、存在严重溶血性贫血、免疫缺陷者或因感染导致的器官衰竭者，红细胞置换是抢救治疗的基本措施。
【案例总结】
本案例患者有虫咬史后，出现以红细胞减少、血红蛋白低、网织红细胞升高等溶血性贫血为主，伴噬血细胞综合征等临床表现，通过病原宏基因组技术及血涂片显微镜下查见巴贝虫，诊断为巴贝虫病，同时诊断肺部多病原体混合感染。
针对巴贝虫病美国感染病协会发布治疗指南和策略，因此及早明确诊断、早治疗对疾病的预后非常重要。此外，在本病未明确病因前考虑噬血细胞综合征使用了免疫抑制治疗，延误病情的治疗。因此，基于此类有流行病学史的患者，可使用传统检测方法及病原宏基因组检测排除或确诊感染相关疾病，同时要注意患者的免疫状况及其他并发症，及早干预治疗。
【专家点评】
点评专家： 陈瑜 浙江大学医学院附属第一医院检验科主任
巴贝虫病是由巴贝虫属寄生于哺乳动物红细胞内而导致的人畜共患病。患者被虫咬后感染微小巴贝虫，出现反复发热、溶血性贫血为主的临床表现。巴贝虫病作为一种新发虫媒传染病，且临床少见易被忽视，因对疾病认识不足且该病与疟疾（镜下形态学）等疾病常不易鉴别，从而导致诊治延误。本案例有虫咬史后，以溶血性贫血为主的临床表现，伴有肺部感染进展。在本病未明确病因前使用了免疫抑制治疗，延误病情的治疗。因此，明确病因是本病诊断的要点，对于不明原因的溶血性贫血的患者，还需排查感染相关的病原，为患者诊治提供线索。
【参考文献】
[1] VANNIER E, KRAUSE P J. Human babesiosis [J]. N Engl J Med, 2012, 366(25): 2397-407.
[2] VANNIER E G, DIUK-WASSER M A, BEN MAMOUN C, et al. Babesiosis [J]. Infect Dis Clin North Am, 2015, 29(2): 357-70.
[3] Babesiosis surveillance - 18 States, 2011 [J]. MMWR Morb Mortal Wkly Rep, 2012, 61(27): 505-9.
[4] AKEL T, MOBARAKAI N. Hematologic manifestations of babesiosis [J]. Ann Clin Microbiol Antimicrob, 2017, 16(1): 6.
[5] LUKAVSKÁ A, KYBICOVÁ K. Human babesiosis [J]. Epidemiol Mikrobiol Imunol, 2023, 72(3): 184-90.
[6] KRAUSE P J. Human babesiosis [J]. Int J Parasitol, 2019, 49(2): 165-74.
[7] KRAUSE P J, AUWAERTER P G, BANNURU R R, et al. Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America (IDSA): 2020 Guideline on Diagnosis and Management of Babesiosis [J]. Clin Infect Dis, 2021, 72(2): e49-e64.
编辑：笪文武 审校：陈雪礼