作者：小桃子CC
上篇文章讲到了我父亲第一针免疫治疗就出现了三级免疫检查点抑制剂肝损伤，这篇文章继续来和大家分享我家后续抗癌治疗经历。没有再发生免疫性肝损伤让我短暂松了口气，没想到更严重的免疫治疗副作用猝不及防向我家袭来。（前文内容见文末链接）
免疫治疗获益，我总结5点秘诀
1、持续护肝不能停
父亲继续免疫治疗，免疫性肝损伤没有再次发生（之前是第一针后三级肝损伤），护肝药一直没敢停。（前三个月一直是天晴甘平+易善复，最近减量为口服天晴甘平，一次两粒）。虽然后来看免疫群里大家的意见都是转氨酶正常了，就可以停护肝药了，但是我的逻辑是天晴甘平是抗炎的药，一旦再次发生免疫性肝损伤，每天服用的天晴甘平至少会对免疫性肝损伤有些抵消作用，为我们下次验血发现争取一些时间。等到K药在父亲体内形成免疫记忆，哪怕再产生免疫肝损伤导致停药，至少心里是握有胜算了。（护肝药的量也是经过多次验血，反复验证，不会加重肝脏负担的情况下决定的）
2、重视影像学检查
父亲在第一针免疫后所有肿大的淋巴结全部缩小，增强后呈轻度均匀强化，短径均小于0.5，长短比大于2。只有颈部颌下（二区）新发淋巴结，彩超看后，存在淋巴门，判断为免疫性反应。治疗后三次肺部CT复查均没有变化，肺部没有新发（原来没有原发病灶），纵隔存在小淋巴结影，锁骨上淋巴结四次彩超跟踪大小基本恒定不动，判断为基本没活性了。但是影像学检查算不算CR？我认为判断不了。
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3、持续观测肿瘤标志物
父亲CEA和角蛋白19片段都很敏感，第一针治疗后CEA逐步降为正常值5以下，再随后2-3针，从5下降到2，并保持在2-3的范围内浮动，角蛋白在一月份开始低于正常值，没有再升高过，肿瘤标志物持续正常近5个月。
4、及时进行CTDNA深度测序
有研究表明，在免疫三次后，CTDNA清零的患者能够得到比较长的OS。我们选择了在K药4次后进行CTDNA深度测序，结果为阴性。（病友在CTDNA检测时尽量选择深度测序35000或30000层的，大部分CTDNA产品对于晚期患者来说都是2000层左右深度，存在假阴性可能）
我们在间隔三个月K药6针后，又进行了一次CTDNA深度检测，动态检测，结果同样为阴性。两次CTDNA深度测序为阴性，没有检测到任何肿瘤DNA，真正让我松了一口气。
关于CTDNA我的几点感悟：
1.CTDNA不是适合所有人，价格昂贵并且在肿瘤标志物敏感的情况下，与肿瘤标志物作用基本相同。
2. 对于单免疫想判断是否CR，没有经过手术，没有原发病灶可以评估，淋巴结缩小后不知道还有没有活性的我家，是比较优质的选择。
3. 由于对CTDNA存在假阴性的担忧始终没有放下，我在考虑是否做术后微残留检测MRD，术后微残留可以检测万分之二的残留，CTDNA是千分之一。在亲人的生死面前，任何的较真都有意义。
4. 连续两次CTDNA检测，至少帮我排除了一点担忧，就是颈部颌下新发的淋巴结，不可能是恶性。不然肿大的淋巴结产生的CTDNA不会连续两次检测不到 。
5.不管CTDNA结果如何我都不会暂停免疫治疗，计划拉长打满两年。相反，如果耐药或肿瘤进展，CTDNA会为我选择新的治疗方案赢得3个月左右的时间。（产生CTDNA到演变为实体瘤会有几个月的时间。）
5、拉长打K药的战线，改为50天一次
在第一次判断CTDNA为阴性后，我咨询了VV，并且对PD-1药理学进行了研究。最后听从了VV的建议，在CTDNA第一次检测阴性后，还是按照21-28天的周期打了K药第5针和K药第6针。而K药第7针，我们拉长了50天才打。（父亲有过三级副作用，是可以考虑拉长的人群。）
同时，我选择在K药第7针之前进行第二次CTDNA检测，就是为了判断拉长50天会不会影响免疫对肿瘤细胞的控制。第二次CTDNA同样为阴性，证明了拉长50天完全没有问题。这个判断，我得到了中国医科大学附属第一医院赵明芳教授的支持，她说拉长50天完全没有问题。（默沙东搞的用药四支，六周一次，也间接支持了拉长打的观点。）
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又遇免疫相关性肺炎，激素冲击再创奇迹
自从父亲用了K药发生三级肝损伤后，我一直高度警惕着各种免疫副作用，这里面就有我最担心的免疫相关性肺炎，气喘咳嗽的症状被我牢牢记着，经常询问体感，生怕发生免疫相关性肺炎（下文我简称为“免肺”）。然而，世界上有一种定律叫墨菲定律。真的是怕啥来啥。
在K药打满半年后，确认了三次CTDNA都是阴性的前提下，影像学也没有异常病灶的结论后，我们开始尝试着K药拉长时间打，改为三个月一次。这期间异常顺利，没有再次发生免疫肝损伤，只有点轻微皮疹。
2022年1月，父亲扎了第十次K药。
2022年3月底，沈阳发生了严重的疫情，整个城市禁止跨区流动，出入都需要证明。我也第一次被封闭在了单位楼内。母亲打来电话说，父亲昨天着凉了，今天有点低烧。我说，那吃点抗生素吧，看看退烧没。结果第二天退烧了。这个抗生素成为了我误判“免肺”的第一个要素。
这期间，父亲总是午后反复低热，体温在36.9-37.2度之间徘徊，加上没有气喘和咳嗽，我又被封闭，沈阳就医极其困难，我又一次选择性的忽略了这次低烧。
也是在这期间，父亲开始说自己严重乏力，后背疼，但是不咳嗽，不气喘，就是低烧。我依旧觉得不能是“免肺”。
父亲因为肺部手术过，之前血氧一直不算太高，96-95。发烧这几天血氧掉到了94-93-92。
4月4日，终于我忍不住了，和单位申请了外出，带着父亲去医院做CT。结果当头棒喝，右肺下叶大片致密影，双肺散在磨玻璃斑片影，但是白细胞却只有轻微增高。当时我慌张的不行，马上咨询了论坛战友DAN和咩还有阳光大大，都判断是“免肺”，但我还是不愿意相信。如果真的是“免肺”，可能就需要彻底停药了。就这样带着不死心，我们去了急诊。
沈阳疫情严重，医院基本不收病人，我父亲肺炎严重，在发热门诊留观两天后，终于成了医院呼吸科唯一一个住院患者。因为医疗资源不紧张，住院期间，各种医生轮流问诊，全院各科会诊，平时难排的检查也轻松做到，父亲享受了全院至宝的待遇。
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降钙素原正常！D葡聚糖正常！各种痰培养、血培养正常！C反高，血沉高！抗生素治疗一周无效！顶级的替加环素也无效！父亲血氧还在继续掉92-91，负责的呼吸科还想做一个NGS确认，但是我忍不住了，申请上了激素冲击！
由于父亲肺炎只有右肺下叶比较严重，理论上属于二级肺炎，所以一开始的冲击量只用了0.5毫克/kg，四十毫克甲泼尼龙输入了静脉。又一次神奇的事情发生了，父亲不发烧了，血氧开始回升，不乏力了，体感瞬间变好！
激素一周后，父亲肺炎影像大面积吸收，只剩下一点点还需要继续巩固。
至此“免肺”无疑了！
出院后我们开始漫长的激素减量，四十毫克的美卓乐，计划用十周时间减完。后来减到1片美卓乐吃两周停药，父亲血氧95-96-97-98的回升，甚至血氧有时回到了100，再也没有低烧，再也没有乏力！要知道，以前血氧也没有到过100。
同时，降糖药，钙片，护胃药，用来对抗激素的副作用。口服一周三次复方新诺明用来预防卡氏肺囊虫肺炎。每天隔两个小时检测血氧心率体温。激素期间，很少出门，在户外自然环境中戴好口罩预防感染。严格和父亲宣教感染的危害，每天高喊三遍严防感染！
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平安度过免疫相关性肺炎，总结6点经验教训
絮絮叨叨写了这些，还是想给大家捋一下发现“免肺”和治疗“免肺”的经验。仅供参考，治疗中以医嘱为主。
1、“免肺”首发症状不一定是气喘咳嗽，CT影像应该是第一判断标准。
2、我父亲的“免肺”症状：午后反复低热，严重乏力，血氧降低，后背疼痛，后期才是咳嗽有痰。
3、“免肺”的血液指标：
（1）白细胞中粒轻微增高
（2）铁蛋白增高
（3）血小板增高
（4）纤维蛋白原和D二聚体轻微增高
（5）CEA和角蛋白19轻微增高
（6）C反增高
（7）血沉增高。
（8）细菌真菌病毒检测的那些指标都正常，各种培养正常，大概率NGS也正常！
4、确认“免肺”有几个原则，第一个就是排除法，抗生素治疗无效，没有查到细菌病毒感染，又有免疫用药史，肺部有各种形态的炎症改变，要考虑“免肺”。
5、用激素时，尤其大剂量冲击时要严防感染！感染有时比“免肺”还可怕！可以预防用点复方新诺明，尤其住院患者，更要严防感染。
6、激素减量要缓慢：我父亲是40毫克吃一周，之后32-24-20-16-12-8-8-4-4-停药。在这之后，我们停药正式进入药物假期，定期检测CEA、CTDNA、肺CT、脑核磁、PET-CT。
治疗“免肺”期间，各种恐惧懊恼玻璃心，各种怂，血氧稍微波动一下就去骚扰暖DAN和咩咩，还有阳光大大和其他可爱的病友。谢谢你们的耐心！爱你们！
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下篇文章，我将继续和大家分享，父亲肿瘤局部复发后，我家是如何通过手术实现术后MRD清零。我家的经验并不一定适用于每个人，希望每位战友都能找到最适合自家的抗癌道路，有想要和我交流分享的朋友也欢迎在文章下方留言，我们共同探讨。