这是达医晓护的第4867篇文章
世界卫生组织国际癌症研究机构最新发布的数据显示，2020年全球乳腺癌新发病例高达226万例，超过了肺癌的220万例。乳腺癌已经取代肺癌，成为全球第一大癌症。在我国，每年新发乳腺癌病例约为42万例，发病年龄早于西方国家，发病高峰在45～55岁。乳腺癌年轻化的发展趋势已经愈发明显。随着医学进步，乳腺癌的治疗包括手术、化疗、放疗、靶向治疗、免疫治疗和中医治疗等，多种治疗方式相互配合，结合患者自身情况进行个体化医疗，极大的改善了患者远期预后。但是，上述治疗方案引起的多种并发症仍困扰许多患者，如手术后淋巴水肿、化疗后心脏毒性、靶向治疗引起的胃肠道反应等。其中淋巴水肿致使患肢肿胀疼痛、活动受限、甚至淋巴管炎，严重影响肢体功能和美观。
一、淋巴水肿的机制
手术治疗作为大多数乳腺癌患者的首选治疗，对于乳腺癌根治手术而言，完整切除病灶并进行彻底的腋窝淋巴结清扫是成败关键。患肢淋巴水肿是腋窝淋巴结清扫手术后最常见的并发症。腋窝淋巴结清扫后，患侧上肢的淋巴回流通路被切断，导致富含蛋白质的液体滞留在组织间隙，血管内外胶体渗透压差减小。组织间隙中高浓度的蛋白质渗液刺激机体结缔组织异常增生，胶原蛋白沉积，脂肪逐渐被纤维组织取代。此外，组织间隙内高蛋白液体为细菌繁殖提供良好的环境，皮肤受损后易发生反复感染致使皮下组织增厚粗糙，色素沉着，甚至形成象皮肿。
二、淋巴水肿与手术的关系
1、腋窝清扫范围过大
腋窝清扫范围过大，破坏上肢与颈部、胸部组织的淋巴交通。
2、术后感染
细菌侵入引起淋巴管炎造成淋巴管损伤、堵塞，导致淋巴水肿。
3、皮瓣坏死
植皮破坏了淋巴回流通路，加重淋巴水肿。
4、术后引流不畅
周围组织水肿，淋巴管水肿、阻塞、纤维化，导致上肢与颈胸部之间的淋巴交通不能很好的建立。
5、术后放疗
手术加放疗的淋巴水肿发生率是单纯手术的一倍。常规放射治疗不会损伤淋巴通道，但大剂量的放疗可造成淋巴管道的损伤。
6、肿瘤复发转移
肿瘤复发转移可阻塞淋巴液回流，造成患侧上肢水肿。
7、术后康复不足
术后早期正确的康复锻炼可以促进淋巴管道重建，促进淋巴回流，改善上肢肿胀。
三、淋巴水肿的分度
轻度
患侧上肢的周径比健侧粗3 cm以下，多限于上臂近端，常发生于手术后短期内。
中度
患侧上肢的周径比健侧粗3～6 cm，水肿的范围影响到整个上肢。包括前臂和手背。
重度
患侧上肢的周径比健侧粗6 cm以上，皮肤硬韧，水肿波及整个上肢包括手指，使患者整个上臂和肩关节活动严重受限。
四、淋巴水肿的处理
1、手术治疗
包括病变组织切除术和吸脂术。病变组织切除术将水肿肢体的皮下组织连同部分肌肉筋膜一并切除，可将水肿液引向深层淋巴系统，进而减轻淋巴水肿。对水肿肢体的皮下组织抽吸可以直接减少淋巴液的含量，缓解肢体水肿且不会损伤重要的血管及神经，无严重并发症，使肢体外形得到很大改善，提高患者生活质量。
2、中医治疗
包括针灸疗法、内服中草药和中药熏洗湿敷治疗。治疗时以针刺或刺络拔罐的方式，刺激患肢上的某些穴位，就能够起到明显的治疗效果。此外，可以在医生的建议下服用疏肝通络、益气消肿的药，如β-七叶皂甙钠和草木犀流浸液片；也可以使用某些中药熏洗并湿敷患侧肢体，从而起到活血通络、消除肢体肿胀及减少皮肤苔藓样改变的作用。同时，多休息多喝热水，也有助于消炎，使得水肿更快恢复。
3、物理治疗
肢体康复训练配合循经揉压，佩戴弹力袖套使肌肉松弛、解除麻木和肌肉萎缩改善局部血液循环，缓解上肢水肿。还可以使用红外线、超短波照射治疗使瘢痕软化，纤维条索溶解，促进淋巴液及血液的回流。照射范围包括患侧肩部、腋部及患侧上肢，辐射器距皮肤1.5～3.0 cm，每天2次，每次20分钟。重点按摩没有淋巴液淤滞的健康部位，功能正常的淋巴管可以加快正常区域淋巴引流的速度来带动水肿肢体的淋巴引流。
五、淋巴水肿的预防
1、腋窝清扫范围适当
腋窝清扫范围对水肿发生影响很大，故清扫操作要符合手术规范适当采用保守性手术方式。
2、改良根治术、保乳根治术替代根治术
乳腺癌为一种全身性疾病，淋巴回流的代偿功能得到更好的保护，与水肿发生有关的术后并发症也可能减少。
3、严格掌握放疗指征
放疗指征严格掌握，不过度应用，照射的范围和剂量个体化。腋窝清扫手术彻底而淋巴结转移不多的患者，尤其是转移限于胸小肌以下水平，不宜对腋窝进行过度照射。癌肿位于乳腺内侧、基本没有腋窝淋巴结转移的患者，放疗的重点是乳内淋巴结，而非腋窝。
4、预防和及时处理手术并发症
注意患侧上肢的保护和功能锻炼，术后早期用柔软、吸汗的棉枕垫抬高其患肢，保持肘关节部位高于肩部，手腕部位高于肘关节。患者出院后多做抬手抬肘运动。
5、中医药治疗
近年来中医的发展如火如荼，大量研究证实中药和针灸等治疗方法对多种疾病的治疗有意外之喜，正确认识中西医之间的关系，做到患者获益最大化至关重要。
6、防病甚于治病
乳腺癌严重威胁着世界女性生命健康安全，我们应当学会自检自查，发现问题及时就医，做到早发现、早诊断、早治疗。早期乳腺癌患者有机会行保乳手术；对于前哨淋巴结活检阴性的患者可以避免行同侧腋窝淋巴结的清扫，从根本上预防了淋巴水肿的发生。
7、中西合璧
对于行腋窝淋巴结清扫术后淋巴水肿的患者而言，手术治疗创伤较大且后期效果常不能达到理想状态，相对的中医治疗则方式多，疗效可观，且患者依从性更高，因此中医西医结合治疗，双管齐下，水肿早期采用物理治疗与中医内治、外治法结合，水肿晚期则手术与中医汤剂口服扶正更能保障患者。
综上，乳腺癌术后淋巴水肿的病因复杂但预防和治疗方法丰富，应该首先由临床医生排除肿瘤复发转移，合理应用理疗联合针灸或中药再配合手术，因人而异选择最合适的医治措施，让患者术后过上身心健康的高品质幸福生活。
作者：上海市第十人民医院
储钜航 钱明平
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