作者：seacat
随着CT技术进步，越来越容易在检查中发现肺部结节，实性结节是常见类型，通常实性结节越大，恶性可能越大。但也不是小结节就完全没有恶性可能，而且因为结节较小，单凭一次CT结果也难下定论，因此对于小于8mm的实性结节一般推荐随访，如果发现明显增大则建议穿刺、PET-CT或直接手术。
不过随访可能会导致诊断和手术的延迟，而一项回顾性研究显示对于表现为实性结节的早期肺癌延迟诊断和手术会降低患者10年生存率，提示肺癌高危人群对于实性结节的随访间隔需要适当缩短。
什么是实性结节？
肺部结节就是肺部长的一个小疙瘩（直径30mm以下），按照密度可以分为以下三类：
1、实性结节：
能遮盖正常肺组织的高密度均匀的结节。
2、部分实性结节
又叫混合实性结节，既有实性密度又有磨玻璃样密度。
3、磨玻璃结节：
肺内模糊的不完全遮盖肺组织的类似磨玻璃的结节影。
图一 三类结节CT影像
肺癌高危人群小结节也不能掉以轻心
单凭结节密度是没法给结节定性的，还要结合结节大小、形态、患者自身的风险因素综合分析，通常直径6mm以下的结节风险很低，但如果患者为肺癌高危人群，那么小结节也不能掉以轻心，需要随访观察结节是否有增大。
根据国家癌症中心于2020 年发布的《中国肺癌筛查标准》以及 2021 年最新发布的《中国肺癌筛查与早诊早治指南（2021， 北京）》，肺癌高危人群符合以下条件：
（1）吸烟：吸烟包年数≥30 包年，包括曾经吸烟≥30包年，但戒烟不足 15 年。
（2）被动吸烟：与吸烟者共同生活或同室工作≥20年。
（3）患有慢性阻塞性肺病。
（4）有职业暴露史（石棉、氡、铍、铬、镉、镍、硅、煤烟和煤烟尘）至少 1 年。
（5）有一级亲属确诊肺癌（一级亲属指的是一个人的父母、子女以及同父母的兄弟姐妹）。
图片来源：摄图网
实性结节I期肺癌延迟确诊或降低生存率
一项回顾性研究，纳入2001至2019年在I-ELCAP研究中行手术切除，并确诊为I期早期肺癌的患者，限定为实性结节。I-ELCAP是一项肺癌高危人群的肺癌筛查研究，入组的绝大多数都是重度的吸烟者。
有347例患者符合条件纳入10年生存期分析。分析结果显示对于首次CT发现的，30mm以下的实性结节I期肺癌，总体术后10年的生存率为84.5%。而10年生存率与结节大小显著相关，5mm以下结节的I期肺癌，几乎为100%，5-10mm则为90%左右，20mm以上的实性结节，则下降为70%左右。
图二 肺癌实性结节直径与生存曲线
研究继续分析了延迟诊断对肺癌生存率的影响。并且把实性结节分为生长慢速组（体积倍增时间VDT=240天），中速组(VDT=120天)，和快速组(VDT=60天)。
分析结果显示无论肺癌实性结节的初始大小和生长速度，延迟诊断都会降低10年生存率。对于快速生长组的影响尤其明显。
对于快速生长组，即使只是4mm直径的小结节肺癌，如果立即切除，10年生存率96%，如果延迟诊断180天，10年生存率相比立即切除降低4.2%，延迟诊断365天，10年生存率降低达12.9%。
而直径10mm的实性结节肺癌，如果为快速生长，立即切除，10年生存率仍有89.9%，如果延迟诊断180天，10年生存率相比立即切除降低11.2%，如果延迟针对365天，10年生存率降低34.5%。
图三 从上到下分别为慢速组、中速组和快速组，不同直径肺癌，立即切除的10年生存率，以及延迟诊断90天、180天和365天的10年生存率变化
肺癌高危人群实性结节随访计划应个性化
从上述回顾性研究可见如果实性结节为肺癌，那么即使小到4mm，延迟诊断也会对10年生存率造成不良影响。
但需要注意的是这个是回顾性研究，纳入的都是确诊肺癌的患者，而在现实中我们如果不对实性结节进行手术或穿刺，我们是不可能确诊肺癌的，但现实中我们又不可能对所有实性结节都一刀切进行手术，这会导致过度治疗。
因此我们要通过手术外的方法找出肺癌可能性高的结节：
1、对于肺癌高危人群，即使结节再小，肺癌风险仍高，因此需要重视，并适当缩短随访间隔，从上述回顾性研究结果看，延迟诊断90天，结节10mm以下，即使是快速组，10年生存率下降不超过5%，因此高危人群可以考虑将CT复查时间缩短到3个月内。
2、如果CT形态与边界清楚的结节比较，有分叶、切迹，可能为低分化的表现，应缩短随访时间。测量CT值密度如为软组织密度，更应重视。
小爱提醒
低剂量螺旋CT可以帮助早期发现肺部异常，针对肺癌高危人群，定期体检非常重要。当然CT也是有辐射的，不能频繁检查，如果2次CT复查显示结节无任何变化后，可适当延长随访时间。实性结节2年不变化，可基本排除恶性。
参考文献
1、中华人民共和国卫生健康委员会《原发性肺癌诊疗指南》 （2022年版）
http://www.nhc.gov.cn/yzygj/s2911/202204/a0e67177df1f439898683e1333957c74/files/82f8125743a6452fab3304d291a6ecec.pdf
2、David F. Yankelevitz, MD，et al. Impact of Duration of Diagnostic Workup on Prognosis for Early Lung Cancer.
DOI:https://doi.org/10.1016/j.jtho.2022.12.020