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诊断标准有哪些？
撰文 | 王玉伟、金迪
叮铃铃……
“您好，心内侦探事务所。”波仔热情高涨。
“老大，17岁少女怀疑心梗……”接完电话，波仔表情有些郑重。
“又是心梗，才17岁？咱们这些日子哪见过正牌的心梗，我看以后咱们改名叫‘心梗打假事务所’算了。”我嘴上打着趣，行动却丝毫不敢慢，火速收拾准备奔赴现场。
殊不知，马上就要被打脸了，这次可是“真”心梗！
案情迷踪
见到委托人的时候我着实惊讶了，但工作经验、职业道德和“我们是受过专业训练的”，让我保持住镇定。
虽然这位花季少女仅有17岁、身高162cm，但体重达到了112kg，BMI指数高达42.7kg/ m 2 ，少女的身姿横亘在我面前，我显得那么渺小。
从少女捂着胸口的姿势不难看出，心前区疼痛。
波仔已经开始了询问，有个助手真好，尤其是在这种场合。
波仔：“老大，持续胸痛4小时，休息时发病，近期无发热，无重大疾病史，长期……吸烟！”
我又一次被惊到了：“吸烟？”
波仔：“对，从13岁开始。”
少女：“我只吸电子烟和很细的那种烟，危害很小的那种……”
我感觉彻底被噎住了，真的是“大人，时代变了”，摆摆手让波仔去收集物证。
·侦探档案·
生命体征平稳，心脏听诊大致正常。
心电图见I、aVL、V2-V6导联ST段抬高。
肌钙蛋白T、肌酸激酶同工酶（CK-MB）阳性。
胸片：心胸比56.7%，肺部未见明显异常，无胸腔积液。
心脏超声：左室前壁运动减弱。
图1：心电图示I、aVL、V2-V6导联ST段抬高
图2：胸部正位片：心胸比56.7%
物证逐渐聚集在我的面前，每出现一条，我的心情就阴沉一分：“看来真的是心梗，立刻安排造影吧”。
冠脉造影显示前降支中段严重狭窄，对角支完全闭塞，并有血栓。
图3（A-D）：冠脉造影结果
马上安排专业人员进行手术，术中予以血栓抽吸、支架置入……
操作者手法娴熟，手术圆满，一切都那么的理所应当，那么的顺利成章，但花季少女遭此横祸，却是我心头过不去的一道坎。
罪恶之源
更多的资料在急诊PCI后陆续回报，诱发急性心肌梗死的罪恶之源也逐渐浮出水面。
·侦探档案·
生化：低密度脂蛋白4.44mmol/L，高密度脂蛋白0.90mmol/L，甘油三酯1.78mmol/L，尿酸510μmol/L。
糖化血红蛋白：6.0%。
腹部CT：腹部内脏脂肪面积113.6cm 2 ，皮下脂肪面积586.2cm 2 。
睡眠呼吸监测：呼吸暂停低通气指数（AHI）41.8，提示重度阻塞性睡眠呼吸暂停。
监测血压升高、糖耐量异常。
图4：腹部CT
我开始了自己的推理：“年轻女性患急性心肌梗死是小概率事件，最常见的原因有血管先天性或解剖学异常、肌桥、血管痉挛、炎性赘生物等。”
波仔旁边补充道：“可是这些原因都被排除了。”
“她是动脉硬化所致的心梗，代谢综合征和吸烟让动脉硬化迅速进展。”
“代谢综合征？”波仔有些疑问。
我解释道：“代谢综合征是蛋白质、脂肪、碳水化合物等物质发生代谢紊乱的病理状态，包括腹型肥胖、高血糖、高血压、血脂异常等，其核心因素为中心性肥胖所造成的胰岛素抵抗和高胰岛素血症，与遗传、免疫等密切相关，是冠心病、脑卒中等多种疾病的危险因素。”
·侦探贴纸1·
代谢综合征诊断标准
《2016年中国成人血脂异常防治指南》建议：
1.中心型或腹型肥胖：男性腰围≥90cm，女性≥85cm。
2.高血糖：空腹血糖≥6.10mmol/L（110mg/dl）或糖负荷后2h血糖≥7.8mmol/L（140mg/dl）或已确诊为糖尿病并治疗者。
3.高血压：血压≥130/85mmHg和（或）已确诊为高血压并合并治疗者。
4.空腹血甘油三酯≥1.7mmol/L（150mg/dl）。
5.空腹血HDL-C<1.04mmol/L（40mg/dl）。
具备以上3条或更多可诊断为代谢综合征。
“老大，都是胖惹的祸啊。”
我说：“是啊，现在生活水平提高了，我国2010年代谢综合征的患病率高达33.9%，在2016年全球就有4100多万5岁以下的儿童被列为超重，而成年人超重比例达到39%，他们的未来也在风险之中。”
“现在‘生酮饮食’非常热门，以前关注过，但没敢尝试，还是选择了锻炼减肥。”波仔是一位成功减肥者，很有发言权。
·侦探贴纸2·
生酮饮食：生酮饮食是一种经过医学监督的、高脂肪、低碳水化合物和限制性蛋白质饮食，它由大约80%的脂肪、15%的蛋白质和5%的碳水化合物组成。其机制目前尚不明确，可能与增强线粒体的生物合成、减少活性氧自由基的形成、改变递质水平和离子通道功能、增加腺苷和降低DNA甲基化等相关。
“生酮饮食需要在医学监督下实施，其方案安全性、实施可行性、理念颠覆性，都限制了它的普及，”我继续说道，“另外，吸烟问题也是对人类健康的重要威胁，无论是粗烟还是细烟，传统烟还是电子烟，直接吸烟还是被动吸烟，都会成为危害健康的元凶，普及健康知识任重而道远啊。”
“这让我想到了威尔弗里德爵士，”作为阿加莎忠实粉丝的波仔脱口而出，“就是电影《控方证人》里那个的律师，不顾身材肥胖，更不注意自己的心脏病，即便有护士监管，还想方设法偷着抽烟。”
“破案成功，你要不要来根‘华子’放松一下？”我向波仔开了一个玩笑。
“不了不了，吸烟有害健康！我还是选择重温一遍《控方证人》，豆瓣评分高达9.6哦，老大要不要一起？”
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参考文献：
[1]Kawaguchi S, Hasebe T, Ohta H, et al. Acute Myocardial Infarction in a 17-year-old High-school Girl [J]. Intern Med, 2021,60(2):259-263.
[2]周鹏, 张梦潇, 韦晓, 等. 生酮饮食与代谢综合征：进展与展望[J]. 中华内分泌代谢杂志, 2020, 36(7):626-630.
[3]中国成人血脂异常防治指南修订联合委员会. 中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）[J]. 中华心血管病杂志, 2016, 44(10):833-853.
本文来源：医学界心血管频道
责任编辑：四四
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