边缘型人格障碍(Borderline personality disorder, BPD)是一种B类人格障碍，其特点是在自我形象、情绪和人际关系方面具有高度的冲动性和显著的不稳定性。
BPD最初被命名是因为20世纪30年代的精神分析学家认为，这种疾病的患者代表了当时被称为神经症患者和精神病患者之间的“中间地带”，神经症患者“更接近现实”，表现为抑郁和焦虑的无意识冲突，而精神病患者“更不接近现实”，表现为妄想和幻觉的无意识冲突。由于他们倾向于短暂的精神退化，这些患者因此处于精神病和神经症之间的“边缘”。当时，还没有更多的现象学诊断人格障碍。
BPD影响0.7%至2.7%的成年人。与其他人格障碍相比，BPD是出了名的难以治疗，也需要心理、行为和药物治疗相结合。BPD患者的一般医疗健康状况较差，在综合医院的比例过高。与精神科医生相比，临床医生对这类患者的护理经验要少的多。BPD患者也更有可能表现出挫败和挑战医疗团队的行为方式(包括拒绝治疗和不坚持治疗)，导致更糟糕的健康结果。
本文主要介绍在综合医院环境中如何评估和治疗BPD患者，将精神病学原则应用于患者管理。
综合医院BPD的评估
在DSM-5中，当患者在人际关系、自我形象和情感方面表现出“普遍的不稳定模式”，并伴有明显的冲动时，就可以诊断为BPD。
BPD开始于成年早期，在多种情况下出现，并导致功能障碍。具体来说，需要出现以下9种症状中的5种：
(1)在理想化和贬低之间交替的一种不稳定且强烈的人际关系模式;
(2)身份障碍;
(3)至少在2个领域具有自我伤害性冲动;
(4)情感不稳定;
(5)不适当且强烈的愤怒或难以控制愤怒;
(6)慢性空虚感;
(7)反复的自杀行为;
(8)短暂的与压力相关的偏执观念或严重的分离症状;
(9)为避免被抛弃而疯狂努力。
鉴别诊断包括双相情感障碍(BPD患者经常被误诊为双相情感障碍)、重度抑郁症、谵妄、创伤后应激障碍和注意力缺陷/多动障碍。
在对患者进行评估时，应仔细注意患者症状的时间进程。BPD是一种普遍和持续的状况，对那些暂时表现出与平时人格结构不一致的无BPD患者，不能过度诊断。患者对其生活史的叙述可以为诊断提供有价值的信息。患者朋友和家人的陈述也可能有助于诊断BPD：可以询问恋人关系中的不稳定模式，可以询问患者的父母是否有自残史。
此外，在多次会诊期间对患者进行持续观察，可以对患者的一般精神状况做出更全面的评估。例如，患者长期无法形成稳定的人际关系，这可能会在1次(或更多次)住院期间与工作人员频繁发生冲突。
最后，自我报告筛选量表，如BPD的McLean筛选工具，以及结构化访谈，如DSM-5人格障碍的结构化临床访谈，可用于辅助评估。当患者发现自己确实或没有识别出BPD的特定特征时，对患者进行病情教育可能有助于做出诊断。
BPD经常与其他精神疾病共病，包括抑郁症和双相情感障碍(80%至96%的BPD患者同时患有抑郁症或双相情感障碍)、焦虑症(88%)、物质使用障碍(64%)或创伤后应激障碍(30%)。合并症的存在会使评估更具挑战性。例如，诊断物质使用障碍住院患者的BPD是困难的，因为这两种情况有重叠的症状域，包括冲动、情感不稳定和外化行为。
综合医院BPD的管理
针对患者的行为干预
设定限制是改善BPD患者住院过程的最有效方法之一。限制是临床医生为对抗或预防反社会、被动攻击或自我破坏行为而制定的指导方针。
限制应该是坚定的，但不要过于死板。他们应该足够坚定，以防止不必要的行为，而不是过度限制患者。重复也是设定限制的关键，如果患者试图突破限制，应该温和地提醒他们。
在设定限制时，重要的是要吸引患者的权利感，而不是侵犯这种感觉。像“你应该得到我们能给你的最好的医疗照顾，这就是为什么我们要逐渐减少你的劳拉西泮”，这样的陈述可能会向患者表明你的目标与他们的目标是一致的，并鼓励合作。
投射性认同是BPD防御机制的一个标志，患者将不想要的感觉外化到另一个人身上，而另一个人可能会无意识地接受这种不想要的感觉。例如，BPD的患者可能对自己抱有可恨的感觉，因此认为医生也讨厌他们。如果医生无意识地开始对患者采取仇恨行为，这种防御机制的负面后果就会出现。
为了防止这种情况的发生，医生应该确保医疗团队成员始终意识到自己对患者的感情。对病人的感受应不加评判地接受，并纳入患者数据。通过这个过程，对患者的负面情绪被用来加强病人的护理。
心理治疗
在综合医院中，简短的心理治疗可能对BPD有一定的效用。对33项试验中2256例患者的系统回顾和荟萃分析发现，辩证行为疗法(DBT)和心理动力学方法都比对照治疗更有效。问题仍然是如何将这些发现转化为综合医院的医疗环境。在几次门诊期间，不可能使用DBT或其他循证疗法进行全面干预。此时可以采用简短的战术治疗。
简要战术治疗包括两种策略，大致与传统心理治疗的框架和内容相对应：遏制一些行为，涉及控制情感、扭曲认知和破坏性行为；干预措施包括，通过帮助患者修改其生活周围的叙述来纠正不良的生活轨迹。
良好的精神病学管理(GPM)是另一种经验验证的工具，精神科医生应该很容易地为所有住院的BPD患者部署这种工具。其核心原则包括“积极而非被动的人际交往方式；选择性验证和支持；诊断和多药风险教育；协同目标设定；解决人际压力问题的适应性。GPM已被证明在治疗BPD方面与DBT一样有效，同时需要更少的培训和更高效的时间，使其成为综合医院医生的理想选择。
药物治疗
支持BPD患者使用精神药物的证据非常薄弱；行为干预和心理治疗方法应该是一线选择。有一些证据表明，如果患者处于急性危机中，如果患者焦虑不安，无法接受医疗护理，则应考虑药物治疗。
与治疗精神分裂症等精神障碍相比，使用抗精神病药物治疗偏执的剂量应该更低。抗抑郁药已被证明对焦虑和愤怒有效用，但在大多数患者住院的短时间内不太可能起作用。与此同时，卡马西平等情绪稳定剂对冲动、愤怒、焦虑和抑郁情绪有最好的证据。
然而，与行为或心理治疗干预相比，药物治疗可能会增加医源性风险。在治疗接受急性医疗护理的BPD患者时，应考虑多种药物治疗和药物相互作用。例如，大环内酯类抗生素抑制细胞色素P450系统的酶，该系统也负责代谢非典型抗精神病药物，这可能会增加抗精神病药物毒性。
考虑到BPD人群中使用多种药物的比例较高，医生应该警惕这些患者的谵妄迹象，特别是当服用抗精神病药物或苯二氮卓类药物时。所有急性服用抗精神病药物的患者均应通过心电图监测QTc的延长。
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