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水中分娩或饮用水被污染是新生儿感染的重要因素

讲者| 董慧芳 郑州大学第三附属医院

整理| 曹公子

去年,在中华医学会第二十七次全国儿科学术大会上,来自郑州大学第三附属医院的董慧芳主任医师,给我们分享了一例非常复杂的新生儿咳嗽病例,我们快来一起看一下吧。

出生6天,吃奶时面色发绀

这个病例中的男婴 出生14天,母亲孕6产2,足月顺畅出生,出生时体重3200g,出生后前6天一直使用混合 喂养,喂养过程中母亲发现小朋友容易呛咳。

男婴出生后6天因黄疸就诊于当地县级医院,诊治医生发现,男婴吃奶时氧饱和度会快速下降至50%-60%,面色发绀,停喂后症状立刻缓解,医生给男婴使用哌拉西林他唑巴坦抗感染疗效不佳。

生后8天转至市级医院,医生行纤支镜示: 喉软化、气管软化。痰培养结果显示大肠埃希菌。而肺泡灌洗液则显示无细菌生长。一天后,CT监测提示为新生儿肺炎。再次转诊至上级医院。

此时的男婴已经出现反应欠佳,全身皮肤轻度黄染,但好在其他查体并无特殊。只有在吃奶时呛咳更频繁,伴紫绀、SpO 2 下降。

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图1:市级医院肺部CT显示新生儿肺炎(源自讲者PPT)

医生根据男婴的体征及辅助检查将入院诊断定为:1.喉软化、2.气管软化症、3.新生儿肺炎、4.卵圆孔未闭。

并根据诊断医生予以头孢哌酮钠舒巴坦钠抗感染,营养、对症支持等治疗,而后完善血培养、痰培养等检查。并且主治医生认为必要时可以完善CVE、纤支镜等检查。

入院后第2天病情急转直下

在患儿入院后第2天(生后15天)再次行胸部CT一样显示为新生儿肺炎,但这次CT上见到了右肺大面积实质变。

图2:入院第二天,右肺叶实变(源自讲者PPT)

入院后第三天患儿病情忽然加重,出现发热、CRP升高,精神萎靡。主治医生追问病史发现,男婴家族中外公及舅舅有肺结核病史,而父母双亲有多次患支原体肺炎史。主治医生将头孢哌酮钠舒巴坦钠更换成美罗培南+万古霉素。

入院后第四天男婴症状再次加重,出现了呼吸弱,皮肤苍白、腹胀等休克症状。主治医生当机立断予以机械通气、扩容,输RBC治疗。

由于患儿的病情进展迅速,不排除免疫缺陷性疾病,所以进行了中性粒细胞呼吸爆发实验,好在最后结果为阴性,排除了慢性肉芽肿疾病。考虑到患儿家中有结核史,因此主治医生将万古霉素更换成利奈唑胺。

入院第五天,男婴症状无明显好转,依旧腹胀明显,胃肠减压器中抽出大量气体,各项指标及其不稳定,到底是什么样的疾病使患儿病情进展如此迅速,抗感染治疗效果如此之差呢?

第五天下午一张检验结果也许可以拨开一丝迷雾,患儿宏基因组二代测序(mNGS)结果显示军团菌生长相对峰度到达了99.6%,进一步鉴定菌种为嗜肺军团菌,序列数高达154万。当天同时还传来了好消息,结核菌培养为阴性。

医生们都认为男婴患军团菌可能较大,所以停用了美罗培南+利奈唑胺,换成对军团菌更有效果的阿奇霉素(10mg/kg·d)+左氧氟沙星(10mg/kg·次,q12h)。

入院第6天,拨开迷雾见“真凶”

原以为经过昨日的调整治疗,患儿症状会明显好转,但事与愿违,患儿腹胀症状加重,并出现抽搐、前囟紧张。

主治医生立刻对患儿进行头部B超,没有提示脑出血;做了腰穿,没有提示颅内感染。但由于患儿前囟紧张,主治医生还是诊断了中毒性脑病。除了对症治疗一时间医生也束手无策,为了明确患儿到底为何呛咳、腹胀,进行了全院MDT。

在MDT讨论中影像科主任再次重读患儿入院时CVE结果,在气管与食管中间似乎有中断,但并不排除是行CVE时由于呼吸所造成的尾影,所以影像科主任建议行上消化道造影。

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图3:入院时CVE(源自讲者PPT)

患儿入院第七天,体温及患儿精神状态明显好转,医生对他进行了床旁造影,结果显示造影可以很好地到达胃部,但在侧位片中可以很明显地看到一条“细线”,这到底是什么呢?

图4:床旁造影(源自讲者PPT)

该患儿到底是什么疾病?大家心里有答案了吗?

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本文整理自NCCPS2022会议报告

责任编辑:向宇

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