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EB病毒感染还会导致哪些呼吸系统疾病呢？
撰文 | silence
患者若是出现发热、咽峡炎和颈部淋巴结肿大并伴有肝脾肿大，你会首先想到到什么疾病？若是患者出现呼吸困难、胸痛、咯血和发热寒战伴有肝脾肿大和腋下淋巴结肿大，你又会如何考虑呢？近期，平素体健的小李[1]就出现了这些表现，究竟情况如何，让我们一起来看！
呼吸困难、胸痛、咯血等症状多发
小李（化名），21岁，男性，既往体健，无任何基础疾病，两个月前曾去过土耳其旅行，但无与动物接触或暴露于职业性有害物质的经历。在入院前四天开始出现呼吸困难、胸痛、咯血和发热伴寒战等症状。入院前并未使用任何药物治疗。
入院查体，患者体温38.2℃，血压112/60mmHg，脉搏111次/分钟，呼吸频率18次/分钟，无低氧血症。患者神志清楚，但表现明显不适。肺部听诊发现右肺呼吸音减弱，伴有支气管呼吸音。腹部检查发现右上腹压痛，伴有肝脾肿大，但Murphy征阴性。淋巴结触诊发现右腋下淋巴结肿大，直径约3厘米。
完善检查，不是肺栓塞？
入院时，胸部影像学检查显示右下肺叶浸润影（图1）。
初步血常规检查显示白细胞升高，淋巴细胞占总白细胞的66%，血涂片见异型淋巴细胞，血红蛋白11.50g/dl（微细胞性贫血），C-反应蛋白升高，肝酶[天门冬氨酸氨基转移酶（GOT）、谷丙转氨酶（GPT）、碱性磷酸酶、谷氨酰转肽酶（GGT）、乳酸脱氢酶（LDH）]和INR轻度升高。血气分析正常。
图1 入院时胸片检查
为排除肺栓塞的可能性，进一步检测D-二聚体水平，结果为1658ng/ml。胸部CT肺动脉造影（CTPA）显示右下肺叶局限性浑浊影，排除肺栓塞（图2）。
图2 胸部CTPA检查
血培养结果为阴性。痰液PCR检测结果显示COVID-19、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎支原体、结核分枝杆菌、百日咳博德特氏菌、肺炎衣原体和军团菌均为阴性。
肝酶水平持续升高，诊断竟是？
患者入院后接受了广谱抗生素治疗，包括对乙酰氨基酚、静脉注射头孢曲松1g/d和阿奇霉素500mg/d。住院期间，由于患者持续出现右上腹疼痛，且肝酶水平持续升高，遂进行腹部超声检查，结果显示肝脾肿大，无其他病理发现（图3）。
图3 腹部超声检查
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进一步进行HIV和肝炎病毒的血液检测，包括巨细胞病毒（CMV）和EB病毒（EBV），结果显示EBV-VCA IgM-B阳性（18.37 S/CO），EBNA IgG阴性，确诊为急性EBV感染。HIV和CMV检测结果为阴性。
入院第4天后，患者体温恢复正常，症状明显改善，遂于第5天出院。出院后，患者被建议10天后回诊进行随访。随访时患者感觉良好，无发热，血液分析显示白细胞计数、C-反应蛋白和肝酶水平显著下降。患者被建议一个月后复查低剂量胸部CT，并定期随访，但患者未按时回诊，后续检查结果未知。
肺部受累罕见，诊断是重点！
EBV感染通常表现为传染性单核细胞增多症（IM），其典型表现包括发热、淋巴结肿大、咽炎、肝脾肿大和血液检查中的异型淋巴细胞增多。大多数感染是无症状的，疾病的表现形式非常多样，可能出现不同的临床表现。
原发性EBV感染的不典型表现，在婴幼儿可为无症状感染或仅表现为上呼吸道感染。如果血清学证实为原发性EBV感染，其临床表现不符合典型IM的临床特征，而以某一脏器受累为主，如肝炎、间质性肺炎和脑炎等，若除外其他病原所致，则可诊断为相应脏器炎症[2]。
EBV间质性肺炎，临床表现符合间质性肺炎诊断、EBV血清学检测提示原发性EBV感染且肺泡灌洗液中EBV-DNA检测阳性或EBV编码的小RNA（EBER）原位杂交检测阳性，并除外其他感染，可以确诊为EBV感染间质性肺炎；若没有肺泡灌洗液中EBV检测结果，诊断要谨慎。EBV感染不仅可引起间质性肺炎，而且和特定类型肺炎密切相关，Barbera等[3]研究表明，EBV感染与淋巴细胞性间质肺炎密切相关。
急性EB病毒感染所导致的严重肺部并发症相当罕见，尤其是在免疫功能正常的个体中，国内外病例报道较少。国内报道两例患者[4-5]，皆以发热伴呼吸道症状为主要表现，肺部影像学表现不具典型特征。本病例患者入院时以呼吸困难、咯血、胸痛等表现为主，进一步的血液检查显示白细胞增多和异型淋巴细胞，这提示了病毒感染的可能性，但仍需通过病毒学检测（如EBV-VCA IgM-B阳性和EBNA IgG阴性）才能确诊为急性EBV感染。这一过程耗时且复杂，增加了诊断的难度和不确定性。
对于EBV感染所致肺炎的治疗主要是支持性治疗，如肝功能损伤明显应卧床休息，并按病毒性肝炎给予护肝降酶治疗。是否使用抗病毒药物（如阿昔洛韦）或糖皮质激素尚需进一步研究。抗病毒治疗可降低病毒复制水平和咽部排泌病毒时间，但并不能减轻病情严重程度、缩短病程和降低并发症的发生率，因此，不推荐常规抗病毒治疗[2]。
本例患者以支持性治疗为主，病情的控制和症状的缓解变得相对缓慢。此外，患者在住院期间持续出现右上腹痛和肝酶水平升高，提示肝脏受累，这进一步增加了治疗的复杂性和难度。
★问题
EB病毒感染会导致哪些呼吸系统相关疾病？
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参考文献：
[1]Hindy J, Rainis T. EPSTEIN-BARR virus pneumonitis in a immunocompetent young adult. Respir Med Case Rep. 2024;51:102080. Published 2024 Jun 21.
[2]中华医学会儿科学分会感染学组,全国儿童EB病毒感染协作组. 儿童EB病毒感染相关疾病的诊断和治疗原则专家共识[J]. 中华儿科杂志,2021,59(11)：905-911.
[3]Barbera JA，Hayashi S，Hegele RG，et al．Detection of Epstein-Barrvirus in lymphocytic interstitial pneumonia by in situ hybridization[J]．Am Rev Respir Dis，1992，145(4 Pt 1)：940-946．
[4]梁新乐,白智远. 宏基因组二代测序诊断成人EB病毒肺炎1例[J]. 中国临床案例成果数据库,2024,06(01)：E2118-E2118.
[5]安东善,邸军,周洪江,等. EB病毒肺炎一例[J]. 中华肺部疾病杂志（电子版）,2018,11(05)：624-626.
[6]张小芳,李守霞. EB病毒相关疾病的研究进展[J]. 国际病毒学杂志,2019,26(5)：345-347.
责任编辑：Lin
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