日前，浙江省人民政府事故调查组对外发布浙江武义伟嘉利工贸有限公司“4·17”重大火灾事故调查报告。
2023年4月17日14时1分许，位于浙江省金华市武义县泉溪镇青云路68号的浙江伟嘉利工贸有限公司发生一起重大火灾事故，导致11人死亡，过火面积约9000平方米，直接经济损失2806.5万元。
事故调查组认定，浙江武义伟嘉利工贸有限公司“4·17”重大火灾事故是一起因违法电焊施工引燃违规存放的拉丝调制漆引发火灾并迅速蔓延，业主违法搭建并改变厂房使用性质，导致疏散楼梯、自动消防设施等安全条件不符合规范，企业未开展应急救援演练导致人员死亡的重大生产安全责任事故。
据事故调查报告对有关责任人员及责任单位处理建议，伟嘉利公司法定代表人、事发厂房房东胡某某等9名人员已被司法机关采取刑事强制措施，对20名有关公职人员进行处理，对事故企业依法处理。
起火原因
2023年4月17日14时1分许，家风公司雇佣的电焊工在二层违章电焊作业产生的高温焊渣掉落到一层，引燃放置在拉丝漆喷漆台旁使用过的拉丝调制漆引发火灾。
迅速蔓延主要原因
一是起火物质燃烧猛烈，起火后先后引燃了使用过的6桶拉丝调制漆、可燃的玻璃纤维瓦以及存放在拉丝稀释剂仓库的0.9吨以上桶装拉丝稀释剂与油漆，起火后猛烈燃烧，产生大量一氧化碳、甲醛等有毒有害的浓烟。
二是“烟囱效应”烟气扩散快，一层起火处与二层有生产流水线连通，形成高度达15米的垂直立体空间；厂房南北两侧的两台货梯未设置电梯层门及实体墙电梯围护结构；南北两侧疏散楼梯未封闭；一层起火后， 高温有毒烟气直接通过生产流水线连通处、电梯井和疏散楼梯等处快速蔓延扩散至二层三层。
造成人员死亡主要原因
一是拉丝稀释剂与油漆等猛烈燃烧产生有毒有害浓烟。
二是起火处一层二层连通，货梯、疏散楼梯未封闭形成“烟囱效应”，大量烟气从生产流水线连通处、电梯井和疏散楼梯等处往二层三层快速扩散，三层员工通过疏散楼梯逃生较为困难。
三是烨立公司未按规定建立应急疏散预案、未开展应急救援演练， 火灾发生后烨立公司未及时收到火灾警报，火场组织疏散逃生不及时。
安 全 提 示
牢记焊接作业安全知识
预防和减少事故的发生！
焊接作业安全提示：
逐级落实安全责任制
严格施工场所的安全管理，逐级落实安全责任制，人员分工职责明确，加强对进场施工操作人员的审查，在安全措施上严格把好关。
营业场所严禁焊接作业
正在营业、使用的人员密集场所，禁止进行电焊、气焊、气割、砂轮切割、油漆等具有火灾危险的施工、维修作业。
作业人员必须持证上岗
施工单位必须使用经国家正式培训考试合格的动火操作人员，并且取得的特种作业操作证中具备的资格相符。
作业前清理可燃物
作业前，应把周围的可燃物移至安全地点，如无法移动可用不燃材料盖封。
作业时配备灭火器
进行现场焊接、切割、烘烤或加热等动火作业应配备灭火器材，并应设置动火监护人。
作业结束彻底消除火种
施工作业结束后要立即消除火种，彻底清理工作现场，并进行一段时间的监护，没有问题再离开现场，做到不留死角。
牢记电焊气割作业“十不准”
深圳应急提醒您:
学习安全知识，提高安全意识
掌握安全技能，加强安全防范
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▌来源：应急管理部、浙江省应急管理厅
▌编辑：深圳应急管理