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一文读懂妊娠甲亢及其临床处理！
作者｜张泰胜
前段时间，在门诊时遇见3位孕妈妈，这几位孕妈妈都有不同程度的妊娠剧吐反应，家属普遍认为早孕反应就是「呕吐」，因此没多在意。后来在产科门诊常规检查时甲状腺功能结果如下：
产妇一26岁，孕10周：
产妇二27岁，孕9周+：
产妇三28岁，孕10周+：
考虑3位孕妈妈都是早孕状态，人绒毛膜促性腺激素 （β-HCG） 明显升高，水平都在20000mIU/ml以上；结合抗体结果，第一时间想到特殊时期的甲亢状态：妊娠一过性甲状腺毒症，也称妊娠甲亢综合征 （GTT） 。
简介
GTT是妊娠女性中常见的一类自身免疫性疾病，是由β-HCG诱导而引发。妊娠女性中1-3%会出现GTT。患者剧烈的呕吐偶可引起甲状腺激素升高。
发病机制
其它原因引起的妊娠甲亢，虽然也和妊娠有关，但非妊娠也是可以发生的。唯独妊娠甲亢综合征，是人类在妊娠这一特殊阶段才能发生的。其中β-HCG是由合成滋养细胞产生的一种糖蛋白激素，一般在妊娠第6天就开始分泌，8-12周达到高峰期。早孕反应的出现其实就是β-HCG的升高所导致。
β-HCG与TSH有着相同的α亚单位，相似的β亚单位和受体。可致甲状腺分泌功能增强，此时的FT4、FT3水平显著升高，反馈的抑制垂体TSH水平。
虽然HCG的生物样活性仅是TSH的1/4000，但早孕时β-HCG升高十分显著，早孕反应越重表示β-HCG分泌越高，Tan等2002年研究30%-40%的剧烈妊娠呕吐者伴发妊娠甲亢综合征。
临床特点及表现
特点：由于该疾病受β-HCG影响较大，一般发生在妊娠早期，持续时间不等，但大多在14-18周缓解。实际上GTT发病率较目前统计资料更高，主要在于早孕反应症状更为明显，直接掩盖了甲状腺毒症所表现的症状，从而导致临床医师及患者本人直接忽略了该病的可能。
表现：恶心、呕吐、体重减轻、电解质紊乱、脂质代谢紊乱、体内酮体浓度增加、尿酮体阳性等，其发生率为0.1%-0.2%，严重可发生体液失衡及新陈代谢障碍，甚至危及孕妇生命。
诊断及鉴别诊断
1. 由于β-HCG在早期升高可影响孕妇出现剧烈反应，因此早期鉴别GTT与GD对后期治疗有指导意义。然而对甲状腺疾病最准确的鉴别方式是：I131摄碘率。但在妊娠和哺乳期期间无法进行该项检查。但由于妊娠期机体处于免疫抑制状态，且非常轻型的 GD 患者可能也呈阴性，故存在一定局限性。
2. 甲状腺彩色多普勒超声检查（彩超）：安全性高，无妊娠期禁忌，甲状腺上动脉收缩期平均峰值血流速度（STA-PSV）及舒张期内径（STA-D）是鉴别 GTT 与 GD 较好的指标，但目前超声鉴别数据仍较少，未来需要更多的数据来证实这几项超声指标具有鉴别诊断意义。
3. 促甲状腺激素受体抗体（TRAb）：该抗体较敏感，用于区分患有GD和出现甲状腺功能亢进的非GD病（NGD）患者。对于自身免疫性甲状腺疾病患者，建议对其TRAb进行总体检测，尤其是功能性（刺激性）抗体，以助妊娠期GD的快速诊断和治疗。
4. 促甲状腺免疫球蛋白（TSI）：该项指标可能更优于单项TRAb，在GD患者中进行诊断及鉴别效果更好，准确率更高。其中Sun等人完善的研究提示：当甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）及甲状腺球蛋白抗体（TgAb）阴性时可初步排除GD，考虑GTT可能性大。而当这两项指标明显偏高时，诊断妊娠期GD特异性高。
5. β-HCG与TSH水平具有一定的鉴别意义。较高的β-HCG水平与发生亚临床甲亢及临床甲亢风险均相关。有研究显示GD组血清β-HCG水平显著低于GTT组，区分GD与GTT的HCG临界值为70000mIU/mL、敏感度为84%、特异度为51%。
虽然妊娠期GTT患者的血清β-HCG水平高于GD患者，但2017年美国甲状腺学会（ATA）指南提到β-HCG有相当大的重叠效应，在临床通过该方式进行判断仍较大局限性，但可作为参考意义。
关于TSH。国外一项纳入82例妊娠期剧吐患者的研究显示，35例患者被诊断为妊娠期甲状腺毒症（29例GTT、6例GD），当TSH水平<0.01mIU/L时应高度怀疑为GD。TSH对于鉴别GTT与GD有一定的参考价值。
治疗：
对于GTT，由于妊娠的特殊性，且多在14-18周后自行缓解。临床并不主张药物治疗，建议以对症为主。如补液、补充能量、纠正电解质紊乱、心理疏导等。缓解后应积极复查甲状腺激素功能、甲状腺抗体及β-HCG水平。
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责任编辑丨肖潇
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