记者张同建通讯员梁兆坤
2022年5月4日，国务院办公厅印发《深化医药卫生体制改革2022年重点工作任务》，提出全面推进健康中国建设，深入推广三明医改经验，深化医疗、医保、医药联动改革，进一步推进医保支付方式改革。聊城市政协十四届二次会议期间，市政协委员张洪磊提交《关于深入推进我市医保支付方式改革的建议》，提案中指出目前聊城市医保支付实际操作中的三个问题：高新医疗技术应用未得到足够重视、DRG分组颗粒度不够细化、数据质量参差不齐。
创建全市侧重医保支付，兼顾医疗质量的综合评价体系
张洪磊委员说，目前，我国的医保支付改革驶入“快车道”，《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》明确指出：到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构。DRG支付方式实现了从以往的数量付费到质量付费的转型，通过推动医院加强运行管理和成本控制，充分利用带量采购腾出的空间，进一步规范医务人员行为，优化收支结构。
DRG/DIP支付不应只是一种单纯的控费手段，更应是改善医院管理、提升医疗质量的有力工具。在合理控费增强全市医保基金的稳定性和安全性的同时，也要关注新技术的发展、危重症救治能力，以及创建竞争环境的公平性等问题，不断推进医疗质量发展，增强医疗机构的市场竞争力，让老百姓在本市内就能享受更先进、更全面、更高效的医疗服务。
张洪磊委员建议，针对聊城市存在的三个问题，市卫健委和医保局应深度协作，成立协同工作专班，首先要创建市医保局DRG支付改革兼顾医疗质量的综合评价体系。
近年来，国家卫健委不断推进公立医院绩效考核，其中的医疗质量指标可以与DRG支付指标相结合，创建全市侧重医保支付，兼顾医疗质量的综合评价体系。例如，将日间手术占择期手术比例、出院患者手术占比、出院患者微创手术占比、出院患者四级手术比例、手术患者并发症发生率、低风险组病例死亡率等，结合DRG支付体系中的权重RW、病例组合指数CMI值等对各医疗机构进行多维度评价。
二是在DRG控费的同时，针对高新医疗技术给予医保资源一定的倾斜。通过政策支持调动医务人员开展新技术新项目的积极性，保障高新医疗技术持续开展，从而降低聊城市患者外地就医率，最大程度减少全市医保资金外流，从而增强本市医保资金的稳定性。
三是定期共同开展病案首页和医保结算清单的数据质控和对接。卫健和医保部门协同合作，实现临床质控团队和医保专业团队的密切协作，及时发现并修正数据漏洞，制定医保监管规则，保障数据真实、客观、全面的反映临床诊疗事实，同时创建公平的竞争环境，避免医疗机构之间的不良“内卷”，防止医保资金的跑冒滴漏。
深入推广三明经验，促进“三医”协同发展
今年9月，聊城市卫生健康委员会答复，在组织领导方面，市卫健委作为市医改领导小组牵头部门，深入推广三明医改经验，促进医保、医疗、医药系统协同发展和治理，多次召开医改领导小组会议或专题会议，推进“三医联动”工作。8月31日，到三明考察深化医改工作，学习三明医改先进经验做法。出台《聊城市进一步推广福建省和三明市医改经验深化三医联动改革的实施方案》，结合实际情况建立了《聊城市学习推广三明经验重点任务工作台账》，明确各项重点工作任务的牵头部门、责任分工和完成时限，实行季调度、年通报、专项调研制度。
关于医保支付方式改革工作，一是对当前基层医疗机构医保使用情况进行调研，了解基层医疗卫生机构发展现状和存在问题。今年3月份，组织开展了全市基层医疗卫生服务能力情况调研；6月份，对11个县（市、区）基层医疗卫生服务能力提升情况进行了观摩。二是深化紧密型县域医共体建设，全市已经建设县域医共体16个（其中达到紧密型要求的医共体11个），参与的基层医疗卫生机构已达130个，实现了8个县（市、区）全覆盖。9月20日，市卫生健康委组队到菏泽成武县学习紧密型医共体先进经验做法。开展紧密型县域医共体中心药房工作，积极推进集采药品与药企结算，目前6个紧密型县域医共体均制定了实施方案。三是为发挥医保政策的激励引导作用，提升基层医疗机构医保服务水平，引导医疗卫生工作重心下移、资源下沉，联合市医保局出台了《关于提升基层医疗卫生机构医疗保障服务水平的通知》，合理提高基层医疗卫生机构的总额预算指标，年度新增医保基金重点向基层医疗卫生机构倾斜，逐步提高县域内医保基金用于基层医疗卫生机构的比例。将符合条件的基层医疗卫生机构纳入DRG/DIP支付方式改革。支持紧密型县域医共体建设，实行医保基金总额付费。
关于医疗质量安全管理工作，市卫健委印发了《全面提升医疗质量行动计划工作方案（2023-2025年）》，健全质控体系和工作机制，引导医疗机构落实病历书写、管理和应用的相关规定，进一步提高病历记录完整性和及时性。下一步计划出台《病历内涵质量提升行动方案》，夯实病案基础质量，加强指标填报培训、数据质控，确保及时准确填报数据。
DRG支付方式改革遵循“顶层设计”原则
今年9月，聊城市医疗保障局答复，为有效解决DRG付费实际操作中存在的问题，促使医疗机构诊疗更规范合理，管理更精细科学，鼓励定点医疗机构收治疑难重症，防止推诿病人和诊疗不足等情况出现，鼓励医疗机构积极开展医药创新技术应用，聊城市对定点医疗机构因病施治费用异常等特殊病例实行特例单议机制，将急诊入院的危急症抢救病例、已在医保部门备案的新技术项目病例、无法分入现有分组方案细分组的病例、经医保部门核准可申请按项目付费的其他情况等纳入特例单议申报条件。
DRG支付方式改革遵循“顶层设计”原则，在国家公布的ADRG分组的基础上，经本地专家论证后对DRG分组进一步细化，使分组符合本地实际，确保可落地、可实施。聊城市细化分组于2022年5月经全市医保专家论证后实施，截至目前运行稳定有序，但部分病组不够细化，落实过程中需要医保部门及医疗机构共同应对解决。医改成功的关键在于医疗体制本身，医疗机构内部的绩效分配制度是关键因素。医院应进一步健全内部运行机制，充分适应改革、参与改革、融入改革，在支付方式改革大框架下细化应对措施。针对因一次住院治疗多种疾病或者做多个手术操作导致费用严重超出支付标准的情况，有超高限按项目支付，同时支持特例单议申报，年终按项目支付。聊城市计划将医院开展新技术项目、三四级手术、微创手术等情况纳入年终考核方案，与国家卫健委公立医院绩效考核相关指标结合，对各医疗机构进行多维度评价，确保与卫健部门、医疗机构协调发展。
为提高医保结算清单数据质量，要求定点医疗机构严格按照国家标准上传医保结算清单数据，定期召开线上培训会议，指导定点医疗机构掌握医保结算清单填报要点，指派专人负责线上问题答疑和业务指导。并要求试点医院上传病案首页信息，质控程序根据病案号等关联字段的信息，与医保结算清单进行对比质控，将两者的基础信息差异、诊断差异、手术差异、费用差异等信息，进行详细的展示，从病案首页追根溯源，确定是否有填写错误，是否有高编高套、诊疗不足、过度治疗等违规情况。
2022年，针对部分医院明显的分组变化和结付率异常情况，市医保局进行数据分析并进行了专项检查，针对高套分组、分解住院、转嫁费用等问题共追回医保资金1027.4万元，其中分组问题追回687.82万，有效遏制了违规问题苗头。
聊城市医疗保障局还表示，聊城市在省局和省医保中心的有力支持下，按照“出实招、办实事、求实效”的工作思路，有效探索了DRG支付方式下的医保基金智能审核新模式，推动相关费用的审核工作从人工抽单审核向大数据智能审核转型，实现全环节、全流程、全场景的深度应用，完善与DRG/DIP付费改革相适应的规则库5大类、知识库5万余条，将进一步高效保障医保基金安全，不断提升全市数据质量。