本文来源：时代财经 作者：张羽岐
2023年，全国医药医疗反腐力度空前，中国医生的收入问题再度引发热议。
实际上，围绕“医生究竟应该有多少收入”的讨论从未停止过。在社会固有的观念里，医生是“高薪”的代名词，而医疗系统内部却普遍感觉收入低，要拿到一份体面且能体现自身劳务价值的收入是难以实现的事情。两者之间的认知偏差始终是难以逾越的鸿沟。
在这背后的现实困境是，公立医院一方面需维护公益性，另一方面又必须走向市场化，自负盈亏，这也意味着，医院规模的扩张、医生工资的多少，都与医生开具的处方紧紧捆绑。在医生无法获得与其付出相匹配的阳光收入，而医院的薪酬体制和激励机制改革又较为滞后的情况下，灰色收入成为普遍规则，拿回扣、收红包等失范现象渐成行业中“公开的秘密”。
要让中国超400万医生在阳光下挣得高薪，并斩断灰色收入，同时提升医疗服务质量和患者满意度，公立医院薪酬改革是关键所在。
2017年，我国启动公立医院薪酬改革试点，开启薪酬改革序幕。2021年8月，经国务院同意，人社部、财政部、国家卫健委、国家医保局、国家中医药局等五部门联合印发《关于深化公立医院薪酬制度改革的指导意见》，公立医院薪酬改革由此在全国层面推开。
但牵一发而动全身。公立医院薪酬改革不能笼统地概括为提高或降低医生收入。这是一场大规模的利益重塑，牵扯的是整个卫健系统、医保系统，以及疾病治疗费用的最大支付方——患者。
“医生群体是一个非常复杂的构成，使得任何改革都会面临一个错综复杂的命题。改是必然的方向，如何改则是另外一个命题。希望越来越多的医生都能拥有一份职业尊严。”张强医生集团创始人张强在接受时代财经专访时指出。
张强是国内著名血管外科专家，曾先后在浙江大学附属邵逸夫医院、杭州市第三人民医院和同济大学附属东方医院担任血管外科主任。2012年，张强离开公立医院，2014年在全国创立首家医生集团，是“国内医生集团第一人”。2022年4月，上海疫情期间，张强因骑行近50公里给员工发工资成为舆论焦点。
行医逾30年，张强对公立医院体系改革有自己深入的观察和思考。8月19日，全国第6个“中国医师节”，时代财经分享张强对公立医院体制改革的所思所想，在新一轮全国医药医疗反腐来临的当下，公立医院薪酬改革要怎么改、改什么，才能让医生获得更合理的阳光收入。
医生收入偏低的根源是身份
时代财经：公立医院的医生薪酬体系是什么样的？当下，中国医生的收入在全球范围内处于一个什么样的水平？
张强：公立医院的医生薪酬体系比较复杂，而且是千差万别的，薪水的多少要结合他/她所处的环境、学历背景、年资等多重因素去评估。
首先，这一类技术型人才的薪水受到年资、教育背景等多重因素的影响，不同年资的医生，其工作经验和社会地位均不同，收入相差也非常大；第二，医生的职业属性非常复杂，像律师职业，在全世界几乎都是以市场化模式存在，律师是“社会人”，受到律协一类的监管体系监管，但医生不同，在中国，有些医生完全与公立医院捆绑，受到事业单位体系和编制体系管理，有些医生则完全脱离公立医院体系，进入非公医疗体系中工作或自主创办医生集团，而另外一些医生则既在公立医院坐诊，也在民营医院或线上出诊；第三，不同等级、不同地区的医院，忙碌水平也不同，这一因素也影响着医生的收入水平。
放在世界范围来看，中国公立医院医生的收入整体偏低。国内医生群体的普遍感受是他们的收入无法体现自身的劳动价值。公立医院的薪酬主要由基本工资、科室绩效和津贴补贴等几部分组成，而科室绩效又因层级不同分为不同的系数。因此，收入不够指的是阳光收入不足，即公开的、合法合规的收入比较低。
我在公立医院工作时，作为一名教授/主任医师，我的工资收入是很少的，需要依靠奖金、飞刀手术、讲课等来弥补总收入。另一方面，医生的劳动强度已经超出了一定的加班范围，如果一周工作5天，每天工作8小时，可能时薪还算不错；但实际上，公立医院医生的工作会放弃掉双休日，也经常会工作到深夜才能下班，从这个角度来看，收入的性价比不高。
时代财经：造成中国医生薪资相对偏低的原因主要有哪些？为什么医生的收入难以提高？
张强：公立医院医生收入偏低的根源是身份。国家对于事业单位的收入是有规定的。从历史原因来讲，公立医院的最初设计是为了公益，让公众看得起病。但是实际上，随着社会的发展，公立医院在体系上仍属于事业单位，但在另一方面又逐渐引入市场化管理模式，进行市场行为为医院创收。这也就意味着，在市场化与公有制的结合下，公立医院并不能像完全市场化的机构一样，讲求公开透明，这时候也就产生了很多不透明的收入。
在这种不透明的价格体系下，公立医院和医生的“身份”是模糊的，给公众传递的“身份”也是模糊的，也很难再去讨论薪酬体系是如何的。民众在不知情的情况下，对这个行业误解也很大，因此一切薪酬体系改革的前提，就是一定要公开透明。
放眼全球，就医生收入来讲，不能做一个绝对的比较，因为每个国家的经济发展状况不同，医生培养体系也不同。但是可以观察，医生在每个国家高薪职业的排名中占了多少和占据了哪一个位置，这是可以比较的。
时代财经：目前非公医院体系的医生薪酬模式又大致分为哪几种？你所建立的医生集团是如何支付医生薪酬的？
张强：非公医院大部分采用的是“工资+奖金”的体系，有些民营医院采纳的是年薪制。像张强医生集团采用的则是国际上通用的做法，即在拥有一定底薪的基础上，按照疾病编码（CPT），给医生定“医生费”，通过大概估算一下一位医生一小时的劳动是多少钱，结合中国国情给医生薪水。这也就意味着，医生的劳动是有价格的，尽管有一定的指标和要求，但相对来讲是比较市场化的。
时代财经：这样的薪酬模式对公立医院是否具备借鉴意义？
张强：非公医院的薪酬模式对于公立医院薪酬改革的借鉴意义比较小。因为它们并不处于一个体系下面，不同的体系、环境有不同的特点。公立医院需要探索的是一个符合自身定位和实际情况的薪酬体系。比如作为医改样板的三明模式，或者其他地方医疗改革的模式，看看哪一个更适合本地区的发展。这些年，国家也在推出医生多点执业、去编制化，开辟出另一条路径，让医生的发展既能满足自己，也能满足社会的需求，让老百姓找到各自需要的医疗方式。
公立医院薪酬改革不能脱离医改
时代财经：老百姓觉得看病难、看病贵，尤其是医疗服务改革以后，老百姓反映支付的挂号费非常昂贵，但从明面上整体的收入水平来看，医生所获得的酬劳并不能体现其真正的劳务价值，医生与患者之间似乎产生了鸿沟，这种现象也成了一种悖论。是什么造成了这样的状况？
张强：医疗体系的改革是一项复杂的系统工程，也是让全世界政府都比较头痛的事情。具体到中国，医改则更为复杂，因为各方面的原因造成了当下整个医疗体系其实是不均衡的，存在结构性问题。
比如说看病难，从看病角度来讲，也可以不难，因为每个社区都有社区医院，但实际上很多社区医院都空着，有些医生甚至在看报纸、喝茶等。所谓的看病难，是老百姓心目当中要找到一个值得信赖的、德才兼备的医生很难。患者会认为三甲医院的医生比家附近的基层医院更好，所以都涌入大医院，导致很多好的医疗资源供给不足。
民众对待疾病的理念和健康教育也存在诸多问题。即使是小毛小病，大部分患者也都是往大医院跑。可以看到，大量三甲医院的医生是在看那些最基础的疾病，但那些技术经费本来是应该由全科医生来承担的。
所有这一切的根源是我们的分层医疗没有建立起来。抛开所谓区域中心的水平和服务，事实上，我们医改的方向是分层医疗，让医疗更贴近老百姓，将医院送到老百姓家门口，但我们弄区域医疗中心、医院排名这些概念，医疗资源只会越来越集中、越来越紧张。这也与医改的方向相违背。
时代财经：国际上是否有可以借鉴的模式？
张强：国际上的医生大致有两种模式，一种是在单位里，相当于打工；另一种是医生自己办医。像中国香港地区，它既有公立医院，也有私立医院，以及遍地开花的诊所，既满足了穷人看病贵的问题，也帮助富人减少了时间成本，相对来说会均衡一些。
时代财经：我国在2009年启动新医改，直到2021年8月才出台《关于深化公立医院薪酬制度改革的指导意见》，导致医生薪酬制度改革迟滞的原因是什么？
张强：尽管其他国家和地区确实有一些经验可以借鉴，结合我们的实际国情，还是会有一些解决的方案，但医疗体系非常复杂，加上一些既有的利益格局已经形成，因此一直没有一个非常有利的政策出现。
这些因素进一步导致医改和公立医院薪酬改革推进比较困难。虽然困难，但还是得破，不破不立。改革在任何时候都不迟，就怕你现在还不动，想动任何时候都来得及，不动永远都是老样子。
时代财经：薪酬制度改革的关键在哪里？难点和阻力又有哪些？
张强：对医生来说，工作中的激励机制肯定是需要的，有效的激励能够使得他们更好地为患者服务。但激励是一把双刃剑，过度的激励则可能导致过度医疗。在公立医院，它的体制决定了这些制度并不由市场来决定，过度医疗可能是被保护，甚至是被纵容的，但市场化的医院就不同，如果医生敢过度医疗，可能影响它的口碑，从而导致收入下降。
一个医生在公立医院的生存技能中，患者认不认可可能是排在很后面的，而进阶职称、是否有科研成果等才是其晋升的主要路径，因为这些东西与收入和社会地位直接挂钩，所以大家会优先考虑。这也就造成了，医患本是同一个战壕的战士，是在寻找一个共同的利益，但现实情况是，这种鸿沟变得越来越大，变大之后冲击的不仅是医生和患者看病难的问题，也冲击着政府和社会的公信力，背后的潜在风险非常大。这也是医改为什么这么重要的原因。
近年来，我们一直在向医药分离的方向努力。过往，公立医院相当于“直播带货”，看门诊看的不是看诊能力，而是卖了多少药。药品零加成、集采等政策将药品的价格降下来，挤掉了流通过程中的水分。以前开药多的科室是医院的创收大户，但现在这些可能变成了成本单位，尤其是在内科，药品的利润没有了，医院不能靠卖药来赚钱，内科医生也开始做手术，因为他们要在市场、医院中生存，获得收入。
除了推进医药分家，医疗服务价格改革也在探索中。总体来讲，国内的医疗服务价格在世界上还是比较低的。患者付出的面诊报酬到底是高还是低，和患者的体验感有很强的关联性。在公立医院，尤其是大医院更为忙碌，医生可能五分钟就看一个病人，从患者角度来讲，这么短的就诊时间，却让他们付出一定的面诊报酬，体验感不一定好。而如果这几百块钱，解决了患者很大的问题，患者可能就觉得值了。
实际上，医改是一环扣一环的，如果有一环跟不上，就可能在环节上出现断裂。从某种意义上来讲，医改考验是面对复杂情况的管理能力，这些要远远超过一个医生面对疾病的能力。
时代财经：“医生的收入到底多少才合理”一直是公众争论的焦点，你对此的观点是什么？对于医生薪酬制度改革，你又有哪些建议？
张强：医生收入到底多少才算合理，这个问题本身就是伪命题。医生里面有千万种医生，你怎么能去定义他们的薪酬？
在公立医院薪酬改革中，我们不能笼统地、单一地去谈医生，因为医生群体是非常差异化的，医生所面临的也是一个又一个生命，要对这些生命负责。因此，公立医院薪酬改革一定要在医改这个大框架下进行，在推动公立医院薪酬改革之前，整个医改的蓝图一定是已经勾画出来并且是清晰化的。具体而言，首先要搞清楚医生的层级、结构，以及对患者负责的责任主体；其次，在战略上面进行机构改革，在机构改革之后，再有针对性地去制定薪酬体系。
笼统地说给一个群体提高收入或降低收入，这种口号永远是无解的，而且是伪命题。
三明医改的模式是可以参考的，在其出台之前，国内医生薪酬体系还从来没有出现一个那么具体又能满足政府、医疗机构、医生、患者等多方需求的方案，它也代表了中国一个中位城市的医生收入是怎么样的。其他地方要做的，就是在三明医改的基础上做加法或者减法。
归根结底，还是要实实在在地提高医疗服务质量，而高质量就应该高收入，相应的，低质量就应该低收入。
反腐之后，医患信任亟需重塑
时代财经：新一轮医疗反腐席卷全国，你身处当下这个环境中是什么感受？对医生群体来说，会产生什么样的影响？
张强：医疗反腐的影响是比较大的。实际上，从最早打击红包问题到打击医药回扣问题，再到现在打击各种变相“洗钱”的医疗腐败行为，国内的医疗反腐一直是进行时的状态。这也导致一些正规的学术会议受到牵连，但这是恶果，这个行业要自己吞下恶果，因为确实有一些不合规的现象存在。
我不知道大家是不是存在一种侥幸心理，甚至大家无形中对灰色收入产生了依赖，但一旦对灰色收入产生了依赖，整个医疗行为就会变得扭曲甚至败坏。医疗反腐意味着不破不立，破除以后要赶快立起来，即重建社会对医生的信任。医生薪酬体系的改革，一定要让大家慢慢地去接受阳光透明的收入，这个对医生这个职业的尊严非常重要，也对重塑整个医患关系非常重要。否则这个行业就算收入高了，也可能会被社会所鄙视，医生自己再喊尊重也没有用，社会不会尊重你。
医生如果没有职业尊严，说实话，钱再多，也没有意义。因此，我们要在有职业尊严的基础上谈收入。从张强医生集团的角度来讲，如果患者对我们特别信任，我们医生的收入也会一年比一年高。
时代财经：反腐之后，公立医院要如何才能实现既以患者为中心，又能激发医生积极性，并满足医生的收入需求？
张强：“以患者为中心”不是口号，更不是能够简单实现的。有时候，医院挂着以患者为中心的横幅，但患者感受到的却是一股寒风，因此有时候重要的不是说一句口号，而是真正了解患者的需求。
医生其实是一个社会化的职业，但在实际融入社会的过程中还存在着很大的鸿沟。有时候医生群体内的自我感动，跟社会的话语都不在同一个频道上，这是一个很奇怪的现象。尊重医生不是喊出来的，要让社会认可医生、尊重医生，我们医生群体需要静下心来去思考一下，为什么社会不尊重你，这件事情可能要比喊口号更重要。
从这个角度来讲，医疗领域内的反腐，不管它会带来什么“并发症”，但它确实是在改变。也就是说，原来的格局肯定是老百姓不满意、政府不满意、医生也不满意，所以必须变，从某种意义上来说，改变肯定是一个方向。
过去我们在改革时付出了很大的代价，出台的政策有时候可能是对的，但在执行过程中却很困难。因为我们的医生已经在体制内待太久了，待久了以后要让他接受社会的检验，要真正做到以患者为中心、让患者认可，这种理念的转变可能需要更长时间的磨合。