前言
降低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）治疗可带来显著的心血管获益，但仍存在心血管剩余风险。有证据提示甘油三酯（TG）或富含 TG 的脂蛋白（TRL）胆固醇（TRL-C）水平升高是剩余风险发生的原因之一。Omega-3 脂肪酸虽能有效降低TG，但临床随机对照研究显示其在降低动脉粥样硬化性心血管疾病风险的获益结果不一，同时，其在心血管疾病防治中的价值仍存困惑。《Omega-3脂肪酸在心血管疾病防治中的作用中国专家共识》（以下简称“共识”）综合了有关 Omega-3 脂肪酸的现有认知，从诸多方面对 Omega-3 脂肪酸进行全面而科学的阐述，以期为中国人群Omega-3 脂肪酸的临床应用提供参考。
鱼油产品是Omega-3 脂肪酸制剂之一
Omega-3 脂肪酸是一种人体必需的多不饱和脂肪酸，主要包括α-亚麻酸、二十碳五烯酸（EPA）和二十二碳六烯酸（DHA），α-亚麻酸来源于植物，EPA和DHA主要来源于海洋中的鱼类、磷虾和鱿鱼等。
按其成分、纯度与剂量差异，目前将Omega-3脂肪酸制剂分为非处方鱼油产品和处方Omega-3 脂肪酸产品。
共识指出，目前市面上有三种处方Omega-3 脂肪酸产品：
（1）Omega-3脂肪酸乙酯——主要成分为EPA和DHA；
（2）二十碳五烯酸乙酯（IPE）——主要成分为EPA的乙酯；
（3）Omega-3 羧酸——主要成分为EPA、DHA 和二十二碳五烯酸
Omega-3 脂肪酸在各心血管疾病防治中的价值
1、ASCVD（动脉粥样硬化性心血管疾病）
早期研究显示 Omega-3脂肪酸具有心血管获益，而随后多项随机对照研究得到阴性结果。时隔12年的REDUCE-IT研究再次证实Omega-3脂肪酸可以降低高危人群的主要不良心血管事件风险，引发了人类对Omega-3脂肪酸治疗CVD是否能够获益产生疑惑。
对这些研究结果的差异，一方面有学者推测可能因近十年鱼类摄入和优化的心血管治疗（如他汀类药物、降压或抗血小板药物、血运重建）比例远高于早期，良好的治疗可能削弱了Omega-3脂肪酸的心血管获益。
另一方面，人们对试验研究中Omega-3脂肪酸之不同成分产生争议。最新荟萃分析显示，EPA单药较EPA+DHA能更显著降低心血管风险。根据EPA与DHA的作用机制推测，血清EPA水平可能是IPE临床获益的关键。研究提示血清EPA水平可能需要达到一定阈值，因此可能需要使用含EPA较高剂量的Omega-3脂肪酸。事实上，荟萃分析已经提示，Omega-3脂肪酸降低事件风险的作用会随剂量加大有所增加，与低剂量（≤1g/d）EPA 相比，高剂量（>1 g/d）EPA可更显著降低心血管事件风险。
最近INSPIRE研究中得到证实，当EPA联合DHA时，较高的DHA水平会削弱EPA的心血管获益。
共识专家意见：Omega-3 脂肪酸中EPA的纯度、含量和治疗对血 EPA的水平等因素可能是 Omega-3脂肪酸在不同随机对照研究中心血管风险获益差别的主要原因，对照组不同安慰剂（玉米油或矿物油）带来的影响尚需进一步研究。
2、心力衰竭
Omega-3脂肪酸在防治心衰方面可能具有获益。
2019年MESA队列研究发现了血浆 EPA丰度（EPA的百分比）与心衰的发生呈负相关。
2022 AHA/ 美国心脏病学会（ACC）/ 美国心衰学会（HFSA）心衰指南推荐Omega-3脂肪酸
用于NYHA心功能Ⅱ ~ Ⅳ级的心衰患者以降低心血管住院和死亡风险（Ⅱb，B）。
3、心肌病
成人中的研究证据较少。现有证据表明，Omega-3脂肪酸可改善儿童扩张型心肌病患者的心脏功能，还可改善室性早搏儿童患者的心功能，进而预防可逆性心肌病。另外，Omega-3脂肪酸可逆转成人心动过速介导的心房心肌病。
4、高血压
高剂量膳食鱼油（含15 g的Omega-3 脂肪酸）而非植物油，可有效降低轻度高血压患者的血压。随后多项长期队列研究和短期随机对照研究均证实 ：Omega-3脂肪酸摄入增加与高血压患者血压降低相关，但在血压正常人群中的证据较弱。
5、心脏性猝死
Omega-3脂肪酸对心脏性猝死的获益可能与背景治疗、循环/组织 Omega-3脂肪酸水平等因素相关。一项纳入10项随机对照研究、共33429例CVD患者的荟萃分析评价了Omega-3脂肪酸对心脏性猝死的作用。结果显示，在接受指南调整治疗的患者中，Omega-3脂肪酸未降低心脏性猝死风险，而在未接受指南调整治疗的患者中，Omega-3脂肪酸降低心脏性猝死风险36%。
共识专家意见：目前证据仅支持高纯度和高剂量的 EPA 治疗可能为 ASCVD 患者带来心血管获益，新近指南推荐Omega-3脂肪酸用于NYHA心功能Ⅱ ~ Ⅳ级的心衰患者以降低心血管住院和死亡风险（Ⅱ b，B），但 Omega-3 脂肪酸治疗其他CVD如心律失常、心肌病、高血压、心脏性猝死等的作用尚需进一步研究。
Omega-3 脂肪酸的心血管保护机制
1、降脂作用
Omega-3脂肪酸减少ASCVD事件风险的作用部分来自于 TG 水平的降低。Omega-3 脂肪酸通过减少TG合成、减少TG掺入VLDL、减少 TG分泌和增强TG从VLDL颗粒中清除来降低血清TG水平。
在多项临床研究中高剂量EPA的心血管获益似乎超过了其降脂带来的预期效果，提示可能存在降脂作用外的心血管保护机制。
2、非降脂作用
除调节血脂外，Omega-3 脂肪酸还可通过调节内皮功能、膜稳定性、炎症和黏附分子、脂质过氧化等作用，减少斑块形成和稳定斑块、降低血小板活化和聚集、调节血压和心率等发挥抗动脉粥样硬化作用。值得注意的是，EPA和DHA具有不同的组织分布，并以不同的方式影响靶器官。EPA主要作用于血管，而DHA在神经组织中含量丰富，对神经元和视网膜膜组织有明显影响。
高纯度与高剂量EPA可显著降低心血管事件风险
共识认为：结合现有证据，高纯度与高剂量EPA可显著降低心血管事件风险，而EPA+DHA 的混合制剂是否带来心血管获益尚不明确。基于REDUCE-IT研究，IPE(主要成分为EPA的乙酯)成为被FDA、加拿大、欧盟批准用于 CVD或糖尿病伴其他 ASCVD 危险因素患者心血管风险降低适应证的唯一0mega-3脂肪酸。
EPA+DHA混合制剂在国外指南与共识中目前只有降低严重HTG适应证，而无心血管风险降低适应证。
综合上述指南的推荐，大剂量IPE可为ASCVD 患者及合并其他心血管危险因素（如糖尿病 ）的ASCVD高危的TG升高患者带来心血管获益。因此，高度纯化的EPA（IPE）主要适用于心血管高危/极高危患者的ASCVD一级和二级预防。
因此，我们在选择Omega-3脂肪酸制剂如鱼油时，若更偏向于心血管获益，则可以选择高纯度与高剂量EPA的制剂。
参考文献：[1].Omega-3脂肪酸在心血管疾病防治中的作用中国专家共识[J].中国循环杂志,2023,38(02):116-130.
编辑丨德瑞康互联网医院运营中心
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