通俗重疾险科普：重疾险的前世今生

长期以来，重大疾病（简称重疾）对普通家庭的健康和财富构成了重大威胁。罹患重疾以后，患者丧失了工作能力和自理能力，给家庭造成了严重的经济负担，进而因病致贫、因病返贫的现象都不少见。

尽管我们绝大多数人都有社会保险（简称社保），能够对此类损失起到一定的补偿作用，但社保的三个基本特征就是“强制性”“广覆盖”和“低水平”。三个特征其实都是围绕“广覆盖”展开的——要做到“广覆盖”，就必须“强制性”，也只能“低水平”。因此，社保显然无法完全承担所有的损失。

首先，社保有一条“起付线”。起付线以下的费用，须由我们自己承担。其次，社保还有一条“封顶线”，封顶线以上的费用，也要由我们自己承担。再次，即便是起付线和封顶线之间的部分，有些药品和器械仍需要自己承担一部分费用，这叫“自付比例”。最后，还有一些药品和器械，叫“自费药械”，需要全额自费（图1）。

社保报销额度=（封顶线以下的金额-起付线-自费-自付）×社保报销比例

剩余部分确实由社保承担了。但你以为，这就是患病后所需费用的全部吗？早着呢，这才哪到哪？

康复营养不需要钱吗？我没听说社保给报销老母鸡的。病后的收入损失，谁给我们补偿？你休息几个月，或许单位还能接受，如果是重大疾病要休息五年，哪家单位会做慈善？还有，现在很多人希望到医疗条件更好的欧美国家或日本去看病。这些海外医疗的费用谁来出？就算不出国，国内知名专家的门诊恐怕也不是能够随便挂到号的吧？如果想到大医院住院，你能马上住进去吗？

几年前，我的一个亲戚，13岁的男孩，在当地医院诊断为白血病。妈妈不死心带着他去上海，到最好的血液病医院看病，还是确诊为白血病。我们当然非常想在上海的这家医院住院治疗。可是，住院处回复：至少排队3个月。试问，谁家的白血病患儿可以等3个月？如果要走绿色通道，社保给解决吗？

还有一些重大疾病是需要有人长期护理的，将来看护服务的费用会越来越昂贵。昂贵的护理费用，谁来出？

所有这些费用，都是社保无法承担的。

有人说，“真的患了重大疾病，就请医生和家人帮我安乐死，没有质量的生存有什么意思？”呵呵，这话说得轻巧。说这话的人，大概就没有认真思考过“死亡”这个人生的终极问题。且不说安乐死在中国非法，这么做很可能会害了医生和家人，就算是他自己，届时都未必真得愿意这么做。我见过许多濒死患者，他们在弥留之际，即使神志都不清了，只要还能说话，无一例外都会求救。我们有幸以人的形式在这个世界上存在一次，是不容易的。当死亡来临时，我们会发现，哪怕是能多看这个世界一秒，也是好的。

又有人说了，你说得轻松！你知道这“一秒”的代价是多少吗？是的，我知道，代价不菲，重症监护室（intensive care unit,ICU）每天的费用都是以“万”为单位来计算的。所以大家都说，ICU很可能是我们这辈子要住且不得不住的最昂贵的酒店。

人无远虑，必有近忧。你有时是否也会讨厌自己在给家人买衣服时，不得不偷偷翻看标价牌的那个动作？其实，你的家人也能看到你的这个动作，只是他们不说而已。你多么想大气地告诉他们：随便挑！然后豪爽地告诉服务员：我买单！

这叫“买衣服自由”，对吧？现在，大家都喜欢讲什么“喝咖啡自由”“下馆子自由”“化妆品自由”等。你有没有想过“ICU自由”和“医疗自由”呢？一辈子都在拨着算盘、按着计算器小心翼翼地活着。临到病入膏肓，难道就不能有这么一次，不用担心钱够不够吗？为啥就不能有个人出来说一句“我买单”呢？

说到这里，我要告诉你，重疾险就是那个能大声对你说“我买单”的“人”。只不过，这人不会无缘无故地为你买单。你得提前“养”他，也就是趁你还健康的时候就投保并坚持续保。

既然是讲重疾险，我们有必要了解一下重疾险的前世今生。

重疾险不算十分古老的险种。南非有一位心脏外科医生，他的名字叫马里厄斯·巴纳德（Marius Barnard）。1967年，他与他同为心脏外科医生的兄弟一起，完成了世界上首例心脏移植手术。巴纳德一生救治了无数患者，但令他百思不得其解的是，许多患者术后根本没他预料得那么长寿。于是，他开始探究原因。

原来，这些患者在出院以后，没有遵照他的医嘱在家静养，而是一回家就忙里忙外，工作学习、买菜做饭、打扫屋子、接送孩子……这严重影响了手术效果。巴纳德很生气——这不是坏我名声嘛！于是他就问患者，为什么不按他的要求回家静养？患者们告诉他：“要是静养的话，就没人养我的家、养我的孩子了。”

巴纳德这才明白，手术效果不仅取决于手术本身，更取决于患者家庭的经济状况。

1983年8月6日，巴纳德与南非当地一家名为Crusader的保险公司一起推出了一个全新的保险品种，这就是重疾险。当时，这个险种只承保4种疾病，分别是“突发性心脏病”“癌症”“脑中风”和“冠状动脉搭桥术”，其中就有2个与心脏疾病有关。从病种选择上可以看出，巴纳德开发这个险种时，还是很照顾自己的行业的。于是1983年也就成了世界重疾险的元年。那一年，相当于中国的猪年。

到了下一个猪年，也就是1995年，中国市场出现了第一批重疾险。当时的重疾险有3个问题：①各家保险公司所保病种各不相同；②各家保险公司对于同一病种的定义各不相同；③疾病定义普遍严苛，有的甚至与临床上的实际情况相去甚远。被拒赔的客户，有的去投诉，有的打官司，有的找媒体曝光。一时间，有关重疾险的负面事件层出不穷。

当时的中国保险监督管理委员会（简称保监会，成立于1998年，后于2018年撤销，机构职能并入中国银行保险监督管理委员会，简称银保监会）也注意到了这些情况。于是，到了再下一个猪年，也就是2007年的4月3日，保监会委托保险行业协会和中国医师协会，共同组成了重疾险定义专家委员会，一起拟定了中国保险业的首个重疾定义标准——《重大疾病保险的疾病定义使用规范》，并于同年8月1日正式颁布。中国是继英国、马来西亚和新加坡之后，第四个统一重疾定义的国家。

旧规范统一定义的25种重疾中，有6种在临床上发生率最高的疾病属于“必选病种”。为什么叫“必选病种”呢？意思就是，一家保险公司出了一款新产品，如果想命名它为“重大疾病险”，就必须要包含这6种疾病。它们分别是：①恶性肿瘤；②急性心肌梗塞[1]；③脑中风后遗症；④重大器官移植术或造血干细胞移植术；⑤冠状动脉搭桥术；⑥终末期肾病。据不完全统计，在所有重疾理赔中，这6种疾病约占了80%以上。

如果你手头正好有一份重疾险合同，并且生效日期是在2007年8月1日到2021年1月31日之间，你可以打开看看。这份合同重大疾病列表的最前面6种疾病，是不是上述这6种。

当然，保险公司的保险产品，也可以只选择这6种疾病中的1种或几种。但那样的话，就不能命名为“重大疾病险”。比如，只保恶性肿瘤的险种，就只能叫“防癌险”。

除以上6种必选病种以外，其余统一定义的19种，就是所谓“可选病种”，即保险公司可以选择其中的部分或全部病种进行承保。但是只要选择了，就必须使用统一的定义。事实表明，绝大多数公司在开发重疾险时，都将全部25种重疾涵盖进去了。

在这25种统一定义的重疾以外，如果保险公司还想承保更多的病种，那就可以自己写定义了。这样一来，你会发现，各家保险公司的重疾险中，包含了3个类型的病种，分别是必选病种、可选病种和自定义病种。

下一个时间点来到了2020年。从2007年以来的这13年中，重疾险在发展，现代医学也在发展。为了适应这种变化，保险行业协会和中国医师协会再度联手，结合重疾险和医学的发展，参考国际经验，对2007年的旧规范进行了修订。2020年11月5日，新规范正式颁布。

相对于旧规范，新规范修订的内容包括两个方面。一是针对旧规范25个病种中的20个，进行了定义修改；二是新增了3种重疾和3种轻症。所以，新规范中一共有31个病种。

注意，新增加的3种轻症分别是：①恶性肿瘤——轻度；②较轻急性心肌梗死；③轻度脑中风后遗症。它们也是必选病种。这3种轻症分别对应了原来的3种重症，加上原来没变的6个必选病种，修订以后，必选病种的队伍扩充到了9个。而除此以外的22个，都是可选病种。

这里需要对3种必选的轻症稍做补充说明。如果有一家公司的重疾险本来就不保任何轻症，那就允许其不保这3种“必选轻症”。也就是说，不保不算违规。但是，一款重疾险产品只要承保任何一种轻症，那就必须同时带上这3种统一定义的轻症。所以准确地讲，这3种轻症，应该叫“有条件必选病种”。

你看，前面说1983年（猪年）南非诞生了全世界首个重疾险，1995年（猪年）中国开始出现重疾险，2007年（猪年）中国保险行业协会统一定义了25种重疾，这3个年份正好都是猪年。如果这次重疾定义的修订发生在2019年，那将多么完美，因为2019年正好也是一个猪年。还真被你猜中了，本来新规范就是准备在2019年推出的，连内部征求意见稿都是在2019年上半年就分发到各家公司了。但也不知出于什么原因，最后拖到了2020年才颁布。

根据2020年颁布的重疾定义的新规范，各家保险公司在条款和文宣中使用这31种疾病的标准定义时，疾病名称和定义内容必须一字不差。就连病种的排列顺序，也不可以改变。统一定义的病种必须置于自定义病种之前，还要向消费者说明哪些是统一定义的，哪些是自定义的。

另外，3种有条件必选轻症，保额不能超过常规重疾保额的30%。据我所知，部分保险公司还有“中症”的概念，意思就是比轻症重、比重症轻的病种。对于这种“中症”，新规范没有规定保额的限制。新规范做出保额限制的，仅仅是统一定义的这3种轻症。

通览31种统一定义的重疾，可以分为3个类型（表1）。