导读
无论门诊还是网上咨询，做了支架如何用药也是患者最常咨询的问题之一。其实冠心病患者做了支架的用药套路比较固定，就是在原来冠心病治疗药物的基础上为了防止支架血栓必须多加一种抗血小板药物，这也常被老百姓误解为做了支架就离不开吃药了，这也是心理上抵触支架的一个重要原因。其实一旦确诊了冠心病，供应心脏的血管堵塞严重，不管是否做支架都需要长期终身服用药物。是因为你得了冠心病需要长期服用药物，而不是做了支架就离不开吃药了！如果血管堵塞严重，该做支架不做，狭窄不解除，反而需要服用更多种类，更大剂量的药物来维持改善心肌缺血症状。针对患者朋友最常咨询的问题和最想知道的答案，为了满足这些需求，结合自己积累的经验和参考有关资料书籍，总结归纳以下几点，希望这篇短文能够为做了支架的患友答疑解惑，少走弯路，少去医院反复咨询这些问题。
作者：张铭 首都医科大学附属北京安贞医院
本文为作者授权医脉通发布。
01
第1年的强化抗血小板治疗（阿司匹林+氯吡格雷/替格瑞洛）是重中之重（简称双抗治疗）。
冠状动脉支架植入冠脉后会暴露在血液中，支架作为异物可能激发血液中的多种凝血物质，特别是血小板的聚集继发血栓形成，引起急性心梗事件发生。因此，支架术后应用双联抗血小板治疗，是预防支架血栓形成的最重要一步。对于支架术后的患者，抗血小板药物的应用是重中之重，而且需要两种以上抗血小板药物同时应用，如阿司匹林+氯吡格雷或阿司匹林+替格瑞洛，原则上需接受一年的双联抗血小板治疗，至少三个月，并根据患者未来出血和缺血事件风险个体化调整疗程，1年后支架完全内皮覆盖后，支架和血管组织融合为一体，这时停氯吡格雷或替格瑞洛，单用阿司匹林治疗即可，因此双联抗血小板治疗至少1年。
02
阿司匹林如没有禁忌需终身服用
对于支架术后患者一年阿司匹林应终身服用，阿司匹林的应用并不单纯减少支架后血栓形成的概率，因为供应心脏血管类似一根大树，支架只是解决了局部血管狭窄，其他部位血管随着年龄增加也会老化、硬化、出现斑块增多，相比正常人群，做过支架的患者再次发生心脑血管卒中事件发生率高于正常人群，所以服用阿司匹林的抗血小板治疗能够预防心脑血管事件的再次发生，如果对阿司匹林有禁忌，可以服用氯吡格雷或替格瑞洛替代治疗。
03
无论血脂水平高低，他汀等降血脂的药物需要终身服用
无论是否支架，他汀类药物是冠心病治疗的重要组成部分。他汀是目前最有效的降胆固醇药，而胆固醇是冠心病的元凶，甚至可以这样说没有胆固醇就没有冠心病，他汀在一定程度上也可以降低甘油三酯，所以他汀可以通过控制血脂有效延缓冠心病的发生发展；其次他汀能够预防冠状动脉粥样硬化狭窄斑块的破裂，后者是引发心肌梗死的直接原因。所以无论是否做支架，所有冠心病患者均应该接受中等强度他汀类药物治疗作为起始，如果冠状动脉病变弥漫，多支多处血管病变的患者应该尽早启用中等强度他汀类药物联合依折麦布和/或PCSK9单抗，降脂目标：LDL-C较基线降低至少50%且降低至<1.4mmol/L以下。
04
改善心肌缺血，缓解症状的硝酸酯类药物，具体情况具体分析
硝酸酯类药物如硝酸甘油、单硝酸异山梨酯缓释片、单硝酸异山梨酯片等，能够有效的扩张冠状动脉，改善冠心病患者的心肌缺血症状。对于这个问题处理原则是应该参考冠状动脉造影结果和患者自身的临床特点，如果患者冠脉病变简单，实现完全血运重建，硝酸酯类药物事实上也失去了其继续发挥抗缺血疗效的空间，对患者缺血症状和生活质量的改善极其有限，长期服用不仅增加患者经济负担，还有药物本身的副作用，所以患者在实现充分有效的血运重建后，没有必要长期使用。但是对于冠脉多支病变和临床情况复杂的患者，冠状动脉支架并不能解决所有问题，很难实现所有血管的再血管化，这类患者仍然需要服用硝酸酯类药物控制心肌缺血症状。
另一方面，微循环功能障碍、冠脉痉挛以及心肌冬眠导致的左室功能不全等因素也参与心肌缺血缺氧机制，在这种情况下硝酸酯类药物仍然大有用武之地。对做过的冠状动脉支架患者，仔细阅读术后造影光盘来决定是否长期服用硝酸酯类药物，尽可能让患者少服用药物！缓解症状、改善缺血的药物，还包括钙离子拮抗剂（地尔硫䓬）以及其他抗心绞痛药物（尼可地尔）等。
05
冠状动脉支架术后相关合并症患者严格遵循个体化治疗原则
1）合并高血压患者：应积极启动降压治疗，常用药物包括ACEI/ARB、ARNI、β受体阻滞剂、钙离子通道阻滞剂（CCB）、利尿剂等。血压控制目标：<140/90mmHg；如合并糖尿病建议控制至<130/80mmHg。优先推荐使用ACEI/ARB/ARNI类药物，若不达标可联合其他种类降压药物。
2）合并糖尿病患者: 药物治疗推荐二甲双胍基础上联合GLP-1受体激动剂(如利拉鲁肽1.8mgQD)或SGLT2i(如恩格列净10mg每日早晨服用；达格列净10mg QD)，有合并心力衰竭患者优先选择列净类药物。血糖控制目标：普通人群：HbAc≤7%；年龄较大、糖尿病病程较长、或存在低血糖高危因素患者，可放宽至<8.0%。
3）合并射血分数下降的心衰患者：尽早启用指南推荐的治疗心衰的基础四驾马车药物（ARNI/ACEI/ARB+β受体阻滞剂+醛固酮受体拮抗剂+SGLT2i）。
4）合并心房颤动患者：由于房颤患者需要服用抗凝药物如利伐沙班或达比加群酯等抗凝药物预防脑卒中，而做了支架一年内一般又必须服用两种抗血小板药物，而这三种药物联合使用会明显增加严重出血事件的风险！所有这类人群需要有经验医生结合患者自身临床情况充分权衡出血和血栓事件风险决定治疗策略。
总而言之，所有冠状动脉支架术后患者出院时均应接受包括抗血小板和降血脂的药物；根据是否合并高血压、糖尿病，心衰及房颤等相关合并症以及冠状动脉支架术后是否完全血运重建接受个体化对症治疗。
专家简介
张铭 教授
• 首都医科大学附属北京安贞医院心血管内科主任医师，教授（破格晋升），博士研究生导师，美国梅奥医学中心 postdoctoral research fellow，北京市科技新星，北京市卫生系统高层次人才心血管内科学科骨干，国家自然基金评审专家，以第一作者或通讯作者在《欧洲心脏病学杂志》（EHJ）等专业期刊发表SCI论文20余篇。
• 主编《心血管内科医生成长手册》《心血管科医师日记与点评》《内科疑难病例讨论-循环分册》，对心血管疑难及急危重疾病的诊断和治疗积累了丰富的临床实战经验；擅长复杂冠心病的介入治疗，协助全国各地30余家医院开展冠心病的介入手术治疗和学术指导，在患者口碑和声誉名列前茅，连续5年入选中国好大夫榜榜单，吸引了来自全国各地10000余名患者就诊和接受手术治疗。