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这个病因很罕见
撰文| 垣衣
今天与大家分享一则罕见的脑脓肿病例：此病例患儿因进食不良、呕吐、发热就诊，最后经过复杂的诊断和治疗恢复出院[1]。
患儿因发热、呕吐，头痛加重就诊
4岁男孩东东（化名），因6-10天进食不良、嗜睡加重、发热及间歇性呕吐，头痛加重3天到儿童医院急诊科就诊。
就诊前的前一周，东东曾看过两次医生，都被认为是病毒感染，但一周过去，症状并未好转。
询问既往病史时，家长回答东东有复杂的紫绀型先心病：包括左右心室发育不全、室间隔缺损、主动脉弓发育不全、主动脉瓣二尖瓣和肺动静脉畸形等。
4年前，东东接受了Norwood/Sano手术和双向Glenn分流术。
在急诊行常规检查，除体温38℃和血氧饱和度75%外，东东其他生命体征正常；其他临床检查示轻度脱水、中枢性发绀，格拉斯哥评分15分。超声心动图、胸片均无异常；
实验室检查示中性粒细胞12.1×109/L，C反应蛋白12mg/L；血常规示红细胞增多，血小板计数正常。其他检查暂未发现异常。
入院3天后，患儿出现意识障碍
东东因脱水和长期原因不明发热被急诊收入院，查血培养与尿培养并未发现细菌，故暂未使用抗生素治疗。
但3天后，东东病情迅速恶化，出现了意识障碍，格拉斯哥评分降到了8-10分；同时出现了新的局灶性神经症状，伴有部分左侧偏瘫。
医生对东东如此快的病情进展感到不妙，立刻对其进行了紧急头部CT扫描，发现右侧丘脑上部有一个大肿块（脓肿），大小为6.5×5×3.2cm；CT示肿块效应伴颅内压升高（图1A）
图1
肿块挤压导致颅内压明显升高，再这样下去东东的状态只会越来越差，必须要搞清楚东东颅内那个肿块是什么性质，才能进行下一步的诊疗方案。
于是医生们决定对患儿进行开颅手术，在超声引导下对脓肿进行穿刺。
术前医生们再次对东东进行了血培养，并使用（点击获取完整用药信息）、头孢噻肟和甲硝唑进行经验性抗生素治疗。
神经外科小组通过右侧部分小开颅对脓肿进行了紧急超声引导下的穿刺，并抽吸了30ml脓液，用于细菌、分枝杆菌、诺卡氏菌和真菌培养。
术后血培养回报仍为阴性，住院期间多次经胸超声心动图检查也并未提示心内膜受累。
但好消息是在穿刺出来的脑脓肿中培养出了中间型链球菌和嗜沫凝聚杆菌，这两株菌株均对第三代头孢菌素敏感，于是嘱患儿继续服用头孢噻肟和。
但用药后，医生复查东东的头部CT，却显示仍存在中度脓肿，这是为什么？
就在医生们纳闷时，培养结果继续回报称分离出了皮生球菌。
皮生球菌！
是了！此前有研究报告分离的皮生球菌在孵育10天后才生长，并且对头孢吡肟和头孢克肟不敏感……
思及此，医生马上嘱对皮生球菌进行药敏试验，结果提示皮生球菌对头孢菌素的mic值为4 mg/L，提示耐药！
于是医生将头孢噻肟和甲硝唑改为了。
术后10天中，医生们对东东进行每周一次的头部CT复查，显示脓肿前部残留，后部缩小。
引流22天后，患儿病情再度恶化
然而，初次引流22天后，患儿仍持续低热，意识水平恶化，并再次开始呕吐！
反复的头部CT扫描显示，东东的脓肿扩大了……这是怎么了！？接下来该怎么处理？
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参考文献：
[1] Ivaska L . Dermacoccus sp. isolated from a brain abscess in a 4-year-old child[J]. Journal of infection and chemotherapy: official journal of the Japan Society of Chemotherapy, 2019, 25(11a12).
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