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《指南》再度更新

近年来，慢性淋巴细胞白血病（CLL）/小淋巴细胞淋巴瘤（SLL）的基础与临床研究均取得了巨大进展，布鲁顿酪氨酸激酶（BTK）抑制剂的广泛应用极大提高了CLL的治疗效果。中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会、中华医学会血液学分会和中国慢性淋巴细胞白血病工作组组织全国专家再次更新《中国CLL/SLL的诊断与治疗指南》 [1] （以下简称“指南”），为我国新药时代CLL/SLL规范化诊疗指明方向。“医学界”详细整理，以飨读者。

要点1

我国CLL的鉴别诊断

2022版指南在鉴别诊断中强调CLL与白血病器的边缘区淋巴瘤等的鉴别，新增“白血病期的边缘区淋巴瘤（尤其是脾边缘区淋巴瘤）、淋巴浆细胞淋巴瘤（LPL），它们也可表达CD5，但大多不表达CD23（特别是边缘区淋巴瘤）。”

要点2

我国CLL的治疗指征

治疗指征方面删除“淋巴细胞计数＞200*109/L，或存在白细胞瘀滞症状” [2] ，新增“CLL/SLL所致的有症状的脏器功能异常（如：皮肤、肾、肺、脊柱等）。”

要点3

CLL患者的治疗选择

2022版指南在初诊患者的治疗中将分层年龄降低为60岁。对于伴del（17p）/TP53突变的患者不再以身体状态分层，取消复发/难治（R/R）的患者根据氟达拉滨方案是否缓解而进行的分层，整体治疗选择进一步简单化，治疗方案向靶向治疗时代转变，BTK抑制剂（伊布替尼、泽布替尼、奥布替尼）占据治疗方案的优先推荐地位，化疗药物的使用在逐渐减少。

  • 伴del（17p）/TP53基因突变CLL患者的一线治疗方案推荐为“优先推荐：伊布替尼、泽布替尼、奥布替尼。其他推荐：维奈克拉+利妥昔单抗/奥妥珠单抗、大剂量甲泼尼龙+利妥昔单抗/奥妥珠单抗。”

  • 伴del（17p）/TP53基因突变R/R CLL患者的治疗方案推荐为“优先推荐：伊布替尼、泽布替尼、奥布替尼、维奈克拉+利妥昔单抗/奥妥珠单抗。其他推荐：大剂量甲泼尼龙+利妥昔单抗、来那度胺±利妥昔单抗。”

同时，2022版指南推荐，克隆相关的弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）或不明克隆起源患者也可以应用BTK抑制剂。

要点4

应用BTK抑制剂单药治疗原则

2022版指南特别提出在使用BTK抑制剂单药治疗时需要持续治疗：

“如果患者因不能耐受、经济或其他原因需要停止治疗，建议在停药前桥接免疫化疗，以防疾病反弹。桥接治疗的疗程依据患者前期BTK抑制剂治疗的时间、缓解深度及耐受性等综合确定。”

要点5

CLL有限治疗

随着指南中治疗方案的变迁，CLL治疗药物从一开始化疗/免疫化疗时代将深度缓解作为近期目标，因为毒性问题只能进行固定疗程治疗，逐渐过渡到强调无进展生存期（PFS）延长的长期靶向治疗时代，现在逐步探索未来靶向药物联合治疗方案，进行个体化以BTK抑制剂为基础的有限期治疗的可能。

要点6

疗效评估

在疗效评估方面，2022版指南强调初步疗效评估为完全缓解（CR）的CLL患者应进行骨髓穿刺及活检检查。骨髓检查时机：化疗或化学免疫治疗方案结束后治疗2个月；BTK抑制剂需要持续治疗的患者，应在患者达到最佳反应至少2个月后。骨髓活检是确认CR的必要检查，对于其他条件符合CR而免疫组织化学显示存在CLL细胞组成的淋巴小结的患者，评估为结节性部分缓解（nPR）。对于SLL疗效评估，指南表明应参照2014 Lugano淋巴瘤疗效评估标准 [3] ，

要点7

随访

2022版指南特别强调在长期治疗中应该坚持定期进行随访：

“由于BTK抑制剂需要长期治疗至疾病进展或不能耐受，因此患者在BTK抑制剂治疗期间应定期进行随访，包括每1～3个月行血细胞计数，肝、脾、淋巴结触诊检查及BTK抑制剂相关不良反应监测等。此外还应特别注意第二原发肿瘤的出现。”

· 小结 ·

在2022版指南中，除了引用国外权威指南推荐，指南依据我国国情，以及我国CLL的临床与生物学特点，保留了行之有效的传统免疫化疗，推荐对有限疗程进行积极探索，使其更适合中国国情。未来，包括CLL在内的慢性B淋巴细胞增殖性疾病的同质化检测将继续得到规范，鉴别诊断将更加精准，为下一版指南提供更多的中国证据。

参考文献：

[1]中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会,等.中国慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤的诊断与治疗指南（2022年版）.中华血液学杂志.2022,43(5):353-358.

[2]中华医学会血液学分会白血病淋巴瘤学组,中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会,中国慢性淋巴细胞白血病工作组.B细胞慢性淋巴增殖性疾病诊断与鉴别诊断中国专家共识（2018年版）[J].中华血液学杂志,2018,39(5):359-365.

[3]Cheson BD,Fisher RI,Barrington SF,et al.Recommendations for initial evaluation,staging,and response assessment of Hodg-kin and non-Hodgkin lymphoma:the Lugano classification[J].J Clin Oncol,2014,32(27):3059-3068.DOI:10.1200/JCO.2013.54.8800.

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审批编号：CN-114133有效期至：2023-8-2

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